Klinisk skjønn må begynne et sted – men det bør ikke ende der

Lars Lien og Solveig Klæbo Reitan skriver i sitt svar at klinisk skjønn ikke alltid er nok, men at det må begynne der. På ett nivå er vi ganske enige. Klinisk arbeid kan vanskelig begynne noe annet sted enn i møtet mellom pasient og kliniker. Spørsmålet er hva vi gjør med skjønnet etterpå.

Mitt poeng er ikke at klinisk skjønn skal erstattes av spørreskjemaer, sjekklister eller omfattende standardiserte utredningspakker. Klinisk skjønn er helt nødvendig. Men nettopp fordi skjønn er nødvendig, må vi også forholde oss til dets begrensninger.

Når vi møter en pasient, danner vi oss raskt hypoteser. Det er en styrke. Erfarne klinikere gjenkjenner mønstre, legger merke til nyanser og kan integrere store mengder informasjon. Samtidig oppstår en fare: Når vi først har etablert en forståelse, er det lett å legge større vekt på informasjon som bekrefter den enn informasjon som utfordrer den.

Erfaring gjør oss ikke immune

Derfor mener jeg at godt klinisk skjønn ikke står i motsetning til systematikk. Tvert imot bør systematikken være en del av det kliniske skjønnet.

Lien og Reitan skriver at klinikeren forventes å kunne innhente kunnskap, vurdere hypoteser, drøfte og trekke konklusjoner – og gjøre dette raskt. Det er vanskelig å være uenig i. Men dette ligger også svært nær det jeg argumenterer for: Vi samler informasjon, etablerer hypoteser, undersøker hva som taler for og imot dem, vurderer alternative forklaringer og trekker en foreløpig konklusjon.

Forskjellen ligger kanskje i hvor stor tillit vi skal ha til at denne prosessen automatisk blir god nok fordi klinikeren er erfaren.

Erfaring gjør oss bedre. Men erfaring gjør oss ikke immune mot bekreftelsesbias, forankring eller premature konklusjoner. En kliniker kan være både erfaren og dyktig og likevel ta feil. Det interessante spørsmålet blir derfor ikke om vi skal bruke klinisk skjønn, men hvordan vi kan gjøre skjønnet mer robust.

Mindre fruktbar motsetning

Her kan strukturerte intervjuer, spørreskjemaer, komparentopplysninger og andre systematiske metoder være nyttige. Ikke fordi instrumentene kjenner pasienten bedre enn klinikeren, men fordi de kan tilføre informasjon, synliggjøre noe vi har oversett eller utfordre en hypotese vi allerede har blitt overbevist om.

Det betyr heller ikke at alle pasienter skal gjennom den samme omfattende utredningen. Systematikk må brukes med skjønn. Et instrument som ikke tilfører relevant informasjon, har liten verdi. Utredning må være målrettet og stå i forhold til problemstillingen og hvilke beslutninger som faktisk skal tas.

Jeg tror derfor motsetningen mellom «klinisk skjønn» og «systematisk utredning» er mindre fruktbar enn den kan fremstå.

Det kliniske skjønnet bør generere hypotesene. Systematikken kan hjelpe oss med å teste dem. Deretter trenger vi igjen klinisk skjønn for å forstå hva funnene betyr for akkurat denne pasienten.

Det er heller ikke et uttrykk for mistillit til klinikeren. Det er en erkjennelse av at klinisk arbeid er vanskelig.

Lien og Reitan har derfor et godt poeng når de skriver at klinisk skjønn må begynne der.

Jeg vil bare legge til:

Det bør ikke slutte der.

Klinisk skjønn er ikke nok

Klinisk skjønn er ikke alltid nok – men det må begynne der