Norsk studie utfordrer dagens behandling:
– Relativt oppsiktsvekkende resultater 

I en ny studie har norske forskere undersøkt hvilken blodfortynnende behandling som er best etter TAVI. Behandlingen, der en ny hjerteklaff settes inn via blodåren i lysken, har blitt vanligere de senere årene. 

ACASA-TAVI-studien ble presentert som en Hot Line-studie på ESC-kongress i München, og samtidig publisert i det prestisjetunge medisinske tidsskriftet JAMA.

For å forebygge blodproppdannelse på de nye klaffene, anbefales i dag behandling med en blodplatehemmer, som acetylsalisylsyre (ASA).

Kun pasienter som av andre årsaker – for eksempel atrieflimmer – trenger antikoagulasjon, behandles ofte med såkalte NOAK-legemidler etter TAVI.

Dette er den første randomiserte studien som direkte sammenligner NOAK alene med ASA alene, hos pasienter som i utgangspunktet ikke hadde behov for antikoagulasjonsbehandling.

– Resultatene utfordrer dagens praksis, sier overlege og prosjektleder for studien Øyvind Haugen Lie, ved Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, til Dagens Medisin. 

– Trygt og godt alternativ

Den forskerinitierte studien ble gjennomført ved Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssjukehus og Sørlandet sykehus, og den inkluderte 360 pasienter mellom 65 og 80 år.

Etter TAVI ble pasientene randomisert til ett års behandling med enten et NOAK-legemiddel eller ASA. Da året var omme ble hjerteklaffene undersøkt med CT.

De norske forskerne fant at forekomsten av blodproppdannelse på den nye hjerteklaffen var betydelig lavere hos pasienter som fikk antikoagulasjonsbehandling med NOAK (16,2 prosent),  enn pasienter som fikk dagens standardbehandling med acetylsalisylsyre (28,6 prosent). 

– Det tilsvarer en reduksjon på 45 prosent, sier Lie og fortsetter: 

– Forskjellen var spesielt tydelig ved omfattende blodproppdannelse, grad 3 og 4, som nesten utelukkende forekom hos pasienter som fikk dagens standardbehandling, sier Lie. 

Han peker på grafene i presentasjonen, som viser at det ved grad 3 blodproppdannelse var 7 tilfeller i acetylsalisylsyre-gruppen mot 0 i NOAK-gruppen, ved grad 4 var forholdet 8 mot 1. 

Videre viste resultatene at NOAK-behandlingen ikke ga flere blødninger, og at den samlede sikkerheten var minst like god som ved behandling med ASA.

Blødninger, hjerneslag, hjerteinfarkt eller død forekom hos 7,5 prosent i NOAK-gruppen og 10,6 prosent i ASA-gruppen. To pasienter i NOAK-gruppen og ti pasienter i ASA-gruppen døde i løpet av studieperioden.

– Resultatene tyder på at NOAK er et godt og trygt behandlingsalternativ etter TAVI, sier Lie.

Flere og yngre pasienter

Ifølge prosjektlederen er det er flere grunner til at studien og funnene er viktige. 

Mens TAVI tidligere var forbeholdt eldre pasienter som ble vurdert at ikke ville tåle åpen hjertekirurgi, har metoden i økende grad blitt tatt i bruk hos yngre pasienter med lenger forventet levetid.

I fjor ble ESC-retningslinjen endret slik at aldersgrensen for kateterbasert intervensjon ved aortastenose ble senket fra 75 til 70.

– Hvis pasienten er over 70 år, bør man vurdere å gjøre TAVI fremfor åpen hjerteoperasjon.

En konsekvens av det er at man står overfor en betydelig populasjon som får TAVI, der man må forvente at de skal leve lenger enn den nye klaffen varer, påpeker Lie. 

– Det betyr både at vi må planlegge for å gjøre mer enn én TAVI og at vi må gjøre en innsats for å undersøke om det er noe vi kan gjøre for at klaffen skal vare lenger. 

I dag sier man gjerne at en slik klaff kan vare i 10–12 år, men det er store variasjoner, forteller Lie. 

– Vi vil gjerne strekke det så langt som mulig, særlig i den populasjonen som kan forventes å leve lenger enn klaffen varer. I amerikanske retningslinjer er det definert som pasienter fra 65–80 år. Det er også den populasjonen vi har undersøkt i studien. 

Anbefalinger uten sammenlignende studier

Studien ble finansiert av Helse Sør-Øst. Lie viser til at medikamentene de studerer, er relativt billige og ligger på hyllen på apoteket.

– Legemiddelindustrien har begrenset handlingsrom når det gjelder å studere medikamenter der patentene har gått ut. På den måten er det fryktelig viktig for oss som forskere å få det gjort, for det er vi som lurer på dette på vegne av pasientene. 

Studiespørsmålet er veldig viktig, ifølge Lie, fordi de europeiske retningslinjene for hvilken blodfortynnende medisin man skal gi etter TAVI, ikke er basert på studier som har sammenlignet de to behandlingsstrategiene blodplatehemmer og antikoagulasjon.

– Anbefalingene er i stedet basert på studier som har sammenlignet forskjellige kombinasjoner av de to.

– Det har også blitt slik i anbefalingene at det for dem som ikke har noen andre årsaker for å få behandling med antikoagulasjon, er sterkt frarådet å bruke det. Uten at det er noen sammenlignende studier som ligger til grunn. 

Han viser til at noe av bakgrunnen for denne frykten for antikoagulasjon etter TAVI, er den tidligere studien GALILEO. 

Studien ble avsluttet tidlig fordi den viste økt risiko for død, blodpropp og blødningshendelser hos pasienter som tok en kombinasjon av antikoagulasjon (rivaroksaban) og acetylsalisylsyre, sammenlignet med gruppen som tok acetylsalisylsyre og en annen blodplatehemmer.

– Det har bygget opp under vår oppfatning av at antikoagulasjon kan være farlig og må unngås dersom ikke det er andre grunner til at de skal få det. 

Mistanke om gunstig effekt

Samtidig har det vært en mistanke om at antikoagulasjon kan være gunstig for TAVI-pasientene, forteller Lie.

Blant annet har man sett et mønster når man studerer blodproppdannelse på klaffene, der noen hadde renere klaffer enn andre. Ofte var det pasienter med atrieflimmer – som av den grunn får behandling med antikoagulasjon – som hadde renere klaffer. 

– På samme måte så vi tegn til at de klaffene som er operert inn med åpent bryst, har mindre slike forandringer enn de som settes inn via lysken. Også hos de som får klaffen kirurgisk, er anbefalingen at de får antikoagulasjon en periode etter inngrepet. 

Også i GALILEO-studien så de tegn til at de som fikk antikoagulasjon hadde renere klaffer, bemerker Lie. 

– Et veldig godt utgangspunkt

Fordi den norske randomiserte studien er den første som sammenligner NOAK med ASA etter TAVI, er det trolig ikke nok til å endre retningslinjene for behandling. 

Men at studien vil føre til diskusjoner i fagmiljøet internasjonalt, er Lie sikker på.

– Resultatene er relativt oppsiktsvekkende, og da er det heldig at vi får presentere dem i en Hot Line-sesjon på ESC og publisere i JAMA. Da er det mange som får dem med seg. Samtidig er det en bekreftelse på at flere enn oss synes dette er interessant. 

Han håper også at funnene fører til videre forskning. 

– Det vi finner bør være et veldig godt utgangspunkt for videre forskning.

Lie mener man kanskje ikke trenger å se på blodproppdannelse på klaffene i fortsettelsen, men heller fokusere på harde, viktige endepunkter: Tar det lenger tid før man må gjøre noe med klaffen hos pasienter som får NOAK? Lever de som får NOAK etter TAVI, lenger?

– Det er spørsmål som bør besvares før det skal bli en veldig sterk og tydelig indikasjon for å bruke antikoagulerende etter TAVI.

– River opp antagelsen 

Samtidig mener han at funnene fra den ferske studien, er nok til kraftig å utfordre dagens anbefalinger. 

– Vi sammenligner en sterk anbefaling for acetylsalisylsyre med en absolutt anbefaling mot NOAK, og så finner gevinst ved bruk av sistnevnte.

– Selv om man ikke kan forandre medisinsk praksis på bakgrunn av vår studie, river den opp i antakelsen som eksisterer i hele TAVI-verdenen om at antikoagulasjon er farlig og at acetylsalisylsyre skal være et klart førstevalg. 

Han påpeker at det er en stund til det kommer nye retningslinjer på feltet, siden de ble oppdatert i fjor. Han tror at studien vil få en betydning når man kommer så langt. 

– Praksis endres ikke over natten. Dersom vi mener at det er verdt å kunne tilby antikoagulasjon til utvalgte pasienter, får vi kommunisere med de riktige myndighetene for å få en vurdering av om dette er tilstrekkelig dokumentasjon. 

Nå skal forskerne følge pasientene som har deltatt i studien videre gjennom mange år. I tillegg er det andre relevante studier på gang internasjonalt. Blant annet skal en dansk studie, som er litt annerledes, som heter NOTION 4, presenteres på ESC, forteller overlegen. 

– Når det gjelder større, definitive studier, med harde endepunkter, er det ikke registrert noe per i dag. Realiteten er vel den at hvis vi i fagmiljøene vil ha disse studiene, må vi ta ansvar for å gjennomføre dem selv. 

Fant lavere hastighet i blodkarene i hjernen hos personer med atrieflimmer

To norske studier trukket frem blant de viktigste på verdens største hjertekongress

Ny studie: – Relevante funn for norske atrieflimmerpasienter

Studie: KI kan oppdage hjertesykdom ved mammografi