«Alternativkostnaden» - den optimale terskelverdi eller hokus pokus?

Professor Jon Magnussen mener at et norsk estimat for «alternativkostnaden» kan fremskaffes på 12 måneder mens statssekretær Ole Martin Slyngstadli mener at det kreves to år. Utredninger av typen «Grei ut om føremoner og ulempe ved Helseplattforma» kan gjøres på 12 måneder eller mindre. Komplisert forskning med usikre data tar mer tid.

Hva menes med «alternativkostnaden»?

En grunnleggende forutsetning for god forskning er klart definerte forskningsspørsmål. Hva menes med «alternativkostnad» i forbindelse med helsetjenestens prioriteringer? DMPs anbudsinnbydelse sier intet om dette. DMPs hurtigutredning definerer alternativkostnad som «hvor mye helse som går tapt når ressurser brukes på ett (min utheving) tiltak fremfor et annet». Strengt tatt er DMPs definisjon rimelig bare dersom alternativet er det best tenkelige og gjelder ikke alle alternativer. Alle helsetiltak har sin egen alternativkostnad, og det finnes altså myriader av alternativkostnader, ikke bare én. Spør noen rundt deg om hvordan de definerer «alternativkostnaden» (bestemt form). Ingen klare svar?

Alternativkostnad er et sentralt begrep i økonomisk teori, men når man skal gjøre konkrete beregninger, kan det gå i ball. På et forskningsmøte i USA skulle deltagerne beregne alternativkostnader i enkle regneoppgaver. En av oppgavene lød: «Du får tilbud om en gratiskonsert med Eric Clapton, men foretrekker Bob Dylan. Du er villig til å betale $50 for å høre sistnevnte, og hans konsert koster $40. Hva er alternativkostnaden ved å gå på gratiskonsert?» Bare 22 prosent av økonomene svarte riktig ($10).

Karl Claxton er helseøkonomen bak Norges «alternativkostnad» (275.000 kroner per kvalitetsjustert leveår (QALY)). Han bruker ikke betegnelsen alternativkostnaden (the opportunity cost) om det han beregner, men marginal kostnad per QALY.  Men hva betyr det konkret?

Har «alternativkostnaden» gått ned?

DMPs anbudsinnbydelse er knyttet til Claxtons metoder. Hans forskergruppe studerer endringer i helsetjenestens ressursbruk i 150-200 områder av England og hvordan ressursbruken samvarierer med dødeligheten i områdene. Han har til dels usikre data og gjør dusinvis av diskutable forutsetninger. Resultatene blir usikre med brede usikkerhetsintervall slik vi har omtalt tidligere. Litt forenklet kan man si at Claxton beregner den volumbaserte gjennomsnittskostnad per QALY ved innføring av nye helsetiltak. Denne gjennomsnittskostnad er hva den er og kan justeres hverken av DMP eller Stortinget. Den kan ikke observeres og vanskelig verifiseres. DMP la til grunn at den i England var falt fra £13.000 til £ 8,000 (36 prosent reduksjon) og frarådet midlertidig endring av «alternativkostnaden». Imidlertid viste ikke DMP-rapporten tall for den store usikkerheten i anslagene eller at reduksjonen ikke var statistisk signifikant. Robuste var tallene i alle fall ikke.

Beregning av «alternativkostnaden» er krevende forskning og forutsetter forskere på postdok-nivå eller høyere. Forskningsrådet anslår en kostnad på minst 1,5 millioner per forskerårsverk. HOD mener altså at 3.2 millioner (to forskerårsverk) er nok for oppgaven mens Magnussen mener at 12 måneders forskning er nok. Jeg tror begge tar feil, men det får tiden vise.

For få dødsfall

Forskningsoppgaven DMP har satt ut på anbud, løses typisk ved å studere variasjon i ressursbruk over tid i geografiske enheter (for eksempel fylker) og hvordan denne samvarierer med dødelighet. Norge har en liten befolkning og antall dødsfall er «bare» ca 44.000 per år. Dette betyr at dødelighetstall blir sterkt påvirket av tilfeldig variasjon over tid og geografi med tilhørende usikkerhet i anslaget for «alternativkostnaden». Når DMP ønsker anslag ikke bare for hele helsetjenesten, men også for spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og folketrygden (HELFO-finansierte legemidler?) blir oppgaven ytterligere krevende og resultatene tilsvarende usikre. Et eksempel kan illustrere problemene: La oss anta at forskerne finner en geografisk variasjon i demensdødelighet. Hvordan skal man kunne vite om variasjonen skyldes tiltak i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, legemidler på blå resept eller helt andre forhold?  Her kreves det mye hokus pokus for å beregne tjenestespesifikke «alternativkostnader».

Anslag for det DMP kaller «alternativkostnaden» er i sin natur usikre av to hovedgrunner. For det første vet vi ikke hvor stor andel av endringer i dødelighet som kan tilskrives helsetjenesten sammenlignet med sosiale forhold, livsstil, etc . For det andre står vi overfor omvendt kausalitet: Det brukes mest helsetjenester der dødeligheten er høyest. Derfor kan det se ut som helsetjenesten øker dødeligheten. Dette problemet «løses» ved ymse justeringsmetoder. Dette betyr dusinvis av usikre antagelser, usikre data og litt hokus pokus. DMP foreslår at man kan benytte utenlandske data der norske mangler. Slike data kan være nyttige ved justering for for eksempel livskvalitet. Når den sentrale usikkerhet er i dødelighet, er det ikke lett å forstå hvordan utenlandske data skal hjelpe. Litt frekt kan man si at å beregne «alternativkostnaden» er som å måle størrelsen på regnbuen. Man vet ikke helt hva man måler, og ingen kan verifisere resultatet etterpå.

«Alternativkostnaden», dvs. den marginale kostnad per QALY, har tiltrukket seg mye oppmerksomhet det siste året. Få spør om hvor mye samfunnet i gjennomsnitt betaler for en QALY. Unntaket er norske Kim Rand som har beregnet at den er £ 31.850 i England og altså langt over Claxtons marginale (£8-13.000). Rand bygger på faktiske endringer i dødelighet i perioden 1948-2022, helsetjenestekostnader og relativt enkle forutsetninger. Fordi marginalkostnader typisk er høyere enn gjennomsnittskostnader, er det grunn til å se kritisk på anslag for samfunnets kostnader per QALY, selvsagt også Rands. Dersom den gjennomsnittlige kostnad per QALY (Rands anslag) virkelig er høyere enn den marginale (Claxtons anslag), må det finnes mange helsetiltak i England som kunne avvikles og erstattes av andre og mer kostnadseffektive.

Robuste anslag?

Stortinget ba i juni om et «robust» anslag for «alternativkostnaden». Ifølge ordboken betyr robust at noe er sterkt, kraftig og tåler mye motstand, påkjenning eller slitasje. Det er tillatt å håpe. Statssekretær Ole Martin Slyngstadli sier at det er «viktig at det blir en god leveranse som får legitimitet i alle relevante miljøer». Hvilke miljøer er ikke relevante? Pasientorganisasjoner? Legemiddelindustrien? Legeforeningen? Kritikere av forvaltningens faglige vurderinger?

Den gjeldende «alternativkostnaden» for Norge (275.000 per QALY) er basert på Claxtons £13.000 for England. Anslaget har usikkerhetsintervall £10.000-£21.000. Robust? Kan et norsk anslag basert på mer usikre data bli mer robust?

Et nytt veddemål

Det er meget gledelig at HOD/DMP nå vil finansiere forskning på «alternativkostnaden». Det kan styrke helseøkonomisk forskning og gi innsikt i sammenhenger mellom ressursbruk og effekter i norsk helsetjeneste. 

Veddemål er i tiden, og her byr «alternativkostnaden» på muligheter. Professor Jon Magnussen har angivelig tapt mange kaffekopper på et veddemål om hvor raskt vi kan få et norsk anslag. Han får en ny sjanse. DMP og dets koryfeer frarådet en midlertidig justering av «alternativkostnaden», trolig fordi det engelske anslaget var gått ned, men unnlot å informere om at endringen ikke var signifikant. Jeg vedder en god flaske kaffelikør på at DMP ikke vil beklage mangelfull informasjon. Vedder Magnussen imot?

Interessekonflikter: ISK har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra en lang rekke offentlige og private institusjoner hvorav noen ønsker lavere og andre ønsker høyere «alternativkostnad». Artikkel gir uttrykk for ISKs synspunkter er ikke nødvendigvis representative for UiO-avdelings synspunkter.

UiO-professor Eline Aas og kollegene har en plan for utredning av alternativkostnad

Fortsatt ikke avklart hvem som skal utrede alternativkostnad