Skal kommune-Norge beskytte samfunnet mot de som dømmes til tvungent psykisk helsevern?

De siste årene har vi sett en markant økning i antall mennesker som dømmes til tvunget psykisk helsevern. Denne pasientgruppen skal tilbakeføres til kommunen når spesialisthelsetjenesten mener det er forsvarlig. Dette er snakk om svært ressurskrevende pasienter med behov for tett og langvarig oppfølgning på grunn av kronisk og alvorlig psykisk sykdom kombinert med voldsproblematikk. Kommunene erfarer at ansvar og oppgaver som følger slike pasienter krever langt mer ressurser enn det de rår over per i dag. For noen kommuner er kostnadene nærmest umulige å håndtere.

Dramatisk økning i antall dømte til tvungen behandling

Den siste offentlige utredningen om psykiske lidelser og tjenestetilbudene ble gjort i 1996-97 med Stortingsmeldingen Åpenhet og helhet. Her beskrives konsekvensene av den nye særreaksjonen og det ble vurdert at få pasienter kunne dømmes til tvunget psykisk helsevern, som følge av endrede og strenge tilleggsvilkår. Slik gikk det ikke, har det vist seg. Antall dømte på disse vilkårene har økt markant. Ulike prognosemodeller viser at vi kommer til å se en ytterligere vekst i årene framover.

Flere pasienter dømt til tvungent psykisk helsevern øker presset på de kommunene som skal tilby bo- og tjenestetilbud. Erfaringene etter 25 år med denne rettstilstanden gir grunn til å stille spørsmål om kravene til kompetanse, kapasitet og øvrige ressurser er urimelige å innfri for mange kommuner.

Kommunale utfordringer

Kommunene er i liten grad invitert inn i samarbeid om tjenesteutvikling for disse utsatte pasientene. På vegne av våre kommuner vil vi peke på fire utfordringer som må løses faglig, administrativt og finansielt, som i sum kan bidra til at kommunene skal kunne lykkes bedre med å ta imot disse pasientene fra spesialisthelsetjenesten.

1. Spesialisthelsetjenesten avgjør når pasienten er utskrivningsklar. Det oppstår ofte uenighet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten når denne pasientgruppen meldes som utskrivningsklar og pasienten skal overføres fra sikkerhetspost til et kommunalt bo- og tjenestetilbud. Spesialisthelsetjenesten vurderer ofte at pasienten har behov for et sikkerhetsnivå som kommunene verken kan eller skal innfri. 
2. Kommunene har ikke hjemmel i sitt lovverk til å utøve tvang for å ivareta samfunnsvernet, eller de vilkår som forutsettes for at pasienten skal kunne overføres til et lavere omsorgsnivå.
3. De mest ressurskrevende pasientene utgjør en uoverkommelig kostnad for kommunene. Den nåværende refusjonsordningen er ikke tilstrekkelig for at kommunen skal få kompensert for sine reelle kostnader. Til sammenligning er dom til tvungen omsorg en statlig finansiert særreaksjon, uavhengig av hvor ressurskrevende pasienten er 
4. Forskrift om kommunal betaling dag for dag for utskrivningsklare pasienter kan ikke anvendes i sin nåværende form for denne pasientgruppen. Overføring tilbake til kommunen er ofte en langvarig prosess hvor kommunen må etablere bolig, rekruttere ansatte, bygge kompetanse og hospitere etc. Forskriften gjenspeiler ikke den tiden det tar å etablere et tjenestetilbud.

Til tross for den vanskelige situasjonen som beskrives, ønsker ikke kommunene å løpe fra sitt ansvar, men virkemidlene gjør det vanskelig å etterleve kravene til et forsvarlig tjenestetilbud.

Fire områder som trenger nye løsninger

Vi mener derfor at det er på høy tid at helse- og omsorgsdepartementet tar innover seg utfordringene kommunene står i. Det er behov for endringer i både lovverk og finansieringsordninger, og en tydeliggjøring av ansvarsforhold mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

1. Tydeliggjøring av rammer og handlingsrom: Selv om Helsedirektoratet beskriver ansvarsforhold og samhandling, mener vi at dette ikke er tilstrekkelig tydeliggjort. 
2. Forbedringer i lovgivning: Det er behov for en gjennomgang av gjeldende lovgivning, og praktisering av denne, for å tydeliggjøre det faglige ansvaret under de ulike fasene i pasientforløpet.
3. Forbedringer i finansiering: Kommunene er ikke rustet til å bygge opp bemanningsreserver og en økonomisk buffer som kreves i slike saker. Staten bør utrede en nasjonal særfinansieringsordning rettet mot kommuner som av og til må ta ansvar for de aller mest krevende pasientene.
4. Endring i Forskrift om egenbetaling for utskrivningsklare pasienter: Forskrift om utskrivningsklare pasienter er ikke godt nok innrettet i forhold til pasientgruppen da utskrivningsprosessen for denne pasientgruppen ikke kan sammenlignes med andre pasientgrupper.

Dagens ordninger er ikke bærekraftige 

Det er skrevet flere offentlige utredninger og faglige anbefalinger om disse utfordringene. De gjentas også i denne kronikken. På tross at dette kan vi ikke se at staten tar kommunenes (og spesialisthelsetjenestens) utfordringer og bekymringer på alvor. Vi etterlyser et statlig engasjement og oppfølgning som sikrer samstemte tiltak for både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Her bør også KS kjenne sin besøkelsestid.

Alternativet er at flere saker må løses i tvisteløsningsnemda, og at tjenesten til denne pasientgruppen skjer på bekostning av andre brukergrupper.

Dagens ordninger er ikke bærekraftige - nå krever vi handling.

Ingen oppgitte interessekonflikter