Vi trenger differensierte koordinerings-løsninger

Nasjonal handlingsplan for rehabilitering 2026-2035 har nylig vært ute på høring. I beskrivelsen av utfordingsbildet inngår det at «Pasienter og brukere opplever manglende forutsigbarhet og kontinuitet i forløp. Mange får ikke oppfylt individuelle rettigheter til koordinering og planlegging (individuell plan og koordinator) og opplever å måtte koordinere selv».

Pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester har en lovfestet rettighet til å få en koordinator i spesialisthelsetjenesten. Koordinatoren skal oppnevnes fra en av avdelingene der pasienten får behandling og oppfølging. Ordningen gjelder for pasienter innen alle fagområder, klinikker og avdelinger, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering. 

Nasjonale undersøkelser viser at kun en liten prosentandel av pasienter som fyller kriteriene får oppnevnt koordinator (Riksrevisjonen, 2024; KPMG, 2020).

Utfordringer med oversikt og oppfølging

Det er helseforetakets koordinerende enhet (KE) som har det overordnede ansvaret for å forvalte koordinatorordningen og drive opplæring og veiledning av koordinatorer ute i avdelingene. En navngitt koordinator blant helsepersonell, som tar ansvar for koordinering av helsehjelpen til enkeltpasienter, kan være en god løsning der etablerte systemer og forløp som skal ivareta god koordinering rundt den enkelte pasient ikke er tilstrekkelig.

Våren 2025 ble det gjennomført en undersøkelse blant koordinerende enheter i helseforetakene (n=21) i regi av de regionale koordinerende enhetene (RKE). Funnene viser store utfordringer med blant annet oversikt og oppfølging:

• Alle sykehus har en koordinerende enhet. 19 helseforetak har under 70 prosent stilling avsatt til funksjonen. Sett i lys av at KE også ivaretar flere ansvarsområder, kan dette indikere et misforhold mellom oppgaver og tilgjengelige ressurser.

• Kun tre koordinerende enheter får henvendelser om koordinator månedlig eller oftere. 35 prosent har aldri fått henvendelser fra sykehuset, og 20 prosent aldri fra eksterne samarbeidspartnere. Det kan bety at ordningen er lite kjent, eller at koordinering skjer uten at koordinatorordningen brukes.

• Kun 5 prosent svarer at pasienter i stor grad får koordinator. 30 prosent sier dette skjer i liten grad, og 35 prosent vet ikke. Det tyder på at oppnevning av koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester skjer sjelden.

• Under halvparten av KE-ene har data på antall pasienter som har fått koordinator, og bare 21 prosent kan ta ut oversikt på individnivå. Når dokumentasjon mangler for bruk av ordningen, blir det vanskelig å si om ressursene er tilstrekkelige, og om de brukes riktig.

På den ene siden vet vi at det i et betydelig omfang utføres koordineringsarbeid, både internt i sykehuset og ut mot kommunale tjenester, som ikke blir registrert eller dokumentert. Vi har forløpskoordinatorer, kreftkoordinatorer, koordinatorer og team for enkelte diagnosegrupper, samt koordinering som gjøres av sykepleiere og andre i det daglige arbeidet. På den andre siden ser vi at mange har store, uavklarte og udekkede koordineringsbehov. Det er stor variasjon i hvordan pasienter definerer sine koordineringsbehov, hvilken koordineringsbistand de ønsker, og hva de selv anser som «suksesskriterier».

Behov for differensierte virkemidler

Pasientrettigheten til personlig koordinator, samt retorikken omkring pasientforløp og pakkeforløp, skaper forventninger om en grad av forutsigbarhet og kontinuitet i utrednings-, behandlings-, og oppfølgingsforløp som det ofte ikke er dekning for. Når pasienter har flere tilstander som griper inn i hverandre, eller har sykdommer med uforutsigbar utvikling der det ikke er relevant eller tilstrekkelig å følge standardiserte forløp og behandlingsprotokoller så må ofte tjenestene skreddersys underveis av kompetente fagfolk i tett samarbeid med pasient og pårørende.

Både erfaring og forskning støtter at det er behov for å ta i bruk et differensiert virkemiddelapparat for å kunne bistå pasienter med forskjellige koordineringsbehov i ulike sykehussettinger (Høyem, 2019). Ikke minst må vi sikre systematisk kartlegging og vurdering som grunnlag for iverksetting av en tilpasset løsning, på «laveste/beste effektive koordineringsnivå», som kan oppfylle forsvarlighetskravet om helhetlige og koordinerte tjenester. Dagens koordinerende enheter i sykehusene er ikke tilstrekkelig rigget for dette (Riksrevisjonen, 2024). 

Dersom differensierte koordineringsordninger defineres etter felles kriterier, beskrives systematisk ut fra innhold og funksjon, og gis ulike betegnelser, blir det lettere både å avklare forventninger, velge hensiktsmessig koordineringsløsning og vurdere hva som er god kvalitet.

Ingen oppgitte interessekonflikter.

Forfattere: 

Audhild Høyem, Leder Regional koordinerende enhet (RKE) Helse Nord

Cathrine Nøttingnes, Seniorrådgiver Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering i Helse Vest

Jon Ivar Sørland, Leder RKE Helse Sør-Øst

Nancy Haugan, Leder RKE Helse Midt

Inger-Lise Syversen, Rådgiver RKE Helse Sør-Øst

Vegard Pihl Moen, Leder Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering i Helse Vest

Dette tror helseøkonomen må til for å løse problemene i helsesektoren

Slik skal OUS bli bedre på planlegging av operasjoner