Spørsmål om legemiddelsikkerhet innbyr ikke til synsing

"Festr mun slitna, en freki renna", sier volva i det norrøne undergangskvadet Voluspå fra 900-tallet. Fritt oversatt til moderne norsk betyr det noe slikt som at "tjoret ryker, og beista/ulvene stikker av". Vi mener så absolutt ikke å karakterisere meningsmotstandere som beist eller ulver, men sitatet ble like fullt aktualisert av debatten om bruk av kvetiapin utenfor indikasjon. Hva vi mener med tjoret – eller, om man vil, kontrollmekanismen - kommer vi etter hvert tilbake til.

Først en liten oppfrisking av noe av evidensgrunnlaget:

I 2017 publiserte to av oss og to andre medforfattere (Gjerden et al., doi: 10.1007/s00228-017-2281-8) den første studien av forbruksmønsteret for kvetiapin i Norge. Antall brukere hadde økt formidabelt og nærmest eksponensielt, samtidig med at gjennomsnittlig daglig dose til hver pasient var redusert med en faktor på tre. Et interessant tilleggsfunn, som hittil har forblitt ukommentert, var at 60,1 prosent av pasientene som inngikk i studien i dens avslutningsår selv betalte for legemidlet. Indisert bruk av kvetiapin dekkes over blåreseptordningen. De som ikke tror at midlet hovedsakelig brukes utenfor indikasjon, bes forklare oss andre hvordan dette henger sammen.

På tide med mer viten

Et annet viktig poeng i forlengelsen av denne studien er at den gav oss bruksdata som kun dekker årene til og med 2015. Det er på tide å skaffe seg mer konkret viten om hva som har skjedd med bruk av kvetiapin det siste tiåret .

I 2019 publiserte de to øvrige bak dette innlegget, samt en tredje forfatter (Debernard et al., doi: 10.4045/tidsskr.19.0205), en kronikk om indikasjonene for kvetiapin. Dokumentasjonen for bruk ved angst, uro og insomni er tynn og lite overbevisende, og oppdaterte datasøk bekrefter at robust dokumentasjon fremdeles mangler. Bruk av lave doser kvetiapin som sovemiddel eller i behandling av «tankekjør» (som hverken er et entydig definert symptom eller en psykiatrisk diagnose) er altså alt annet enn kunnskapsbasert.

I 2022 publiserte en dansk gruppe (Højlund et al., doi: 10.1002/wps.21010) en registerstudie hvor man sammenliknet risiko for nyoppstått alvorlig hjertesykdom blant brukere av lavdose kvetiapin relativt til brukere av z-hypnotika (benzodiazepin-liknende innsovningsmidler) og selektive serotonerge reopptakshemmere (en type antidepressive midler). Bruk av lavdose kvetiapin var assosiert med en statistisk signifikant og betydelig risikoøkning for både kardiovaskulær død og andre alvorlige kardiovaskulære hendelser sammenliknet med kontrollgruppene. Det finnes mer som drar i samme retning; vi har altså vektig informasjon som tilsier at kvetiapin - også i lave doser - har en særdeles ugunstig og potensielt farlig bivirkningsprofil.

På ville veier

Så til poenget med «festr»/tjoret/kontrollmekanismen: Vi har lange tradisjoner for hvordan vi skal håndtere slike risiki i faget vårt. Vår gamle kollega Hippokrates lanserte det sentrale prinsippet "først - ikke gjør skade", som fremdeles holdes i hevd av mange,. I møtet med nye legemidler eller ny anvendelse eller dosering av velkjente legemidler er prinsippet nedfelt i det vi gjerne omtaler som en "føre var"-holdning.

På denne bakgrunnen vekker det undring når noen norske psykiatere gjør seg til talsmenn for bruk av et potensielt skadelig legemiddel utenfor indikasjon. Spørsmål om legemiddelsikkerhet innbyr etter vår mening ikke til synsing.

Med bruk av kvetiapin utenfor indikasjon er man etter vårt syn på ville veier. Utøvelsen av faget vårt er i siste instans basert på en ikke-artikulert kontrakt med fellesskapet og hver enkelt pasient om at vi skal agere kunnskapsbasert og nennsomt, og bør ikke settes i spill. Yrkesetikk, kalles det.

Postskript

Vi setter strek med en liten formalistisk påminnelse til oss alle: Det er reseptutsteder, og bare reseptutsteder, som har ansvaret for at en legemiddelforskrivning er forsvarlig. Hvis for eksempel en psykiater forskriver kvetiapin utenfor indikasjon til en pasient, og en allmennpraktiker kontinuerer forskrivningen og dette senere utløser kalamiteter, er ansvaret allmennpraktikerens.

Ingen oppgitte interessekonflikter