Ketamin ved akutt selvmordsfare: Vedtaket løper foran evidensen

Den 25. august vedtok Beslutningsforum at ketamin kan brukes ved sykehus og DPS-er i en prøveperiode frem til 2029 til pasienter ved det som omtales som «akutt suicidalitet». En tilleggsforutsetning for behandlingen på denne indikasjonen er at pasientene inkluderes i kliniske studier eller et kvalitetsregister. Vedtaket følger etter beslutningen om en prøveperiode for bruk av ketamin ved behandlingsresistent depresjon og må sees i sammenheng med den økende interesse for ketamin som behandling for depresjon.

Det er et klart behov for kunnskapsbasert behandling av akutt suicidalitet. Medikamentelle tilnærminger har så langt manglet. Vedtaket fremstår likevel som problematisk fordi forståelsen av «akutt suicidalitet» er utydelig. Funn primært fra depresjonsstudier generaliseres til en bredere pasientgruppe med akutt suicidalitet, og kunnskap om langtidseffekter mangler. Beslutningsforum synes ikke å ha forstått at akutt suicidalitet er et transdiagnostisk fenomen. Personer som strever med selvmordstanker eller atferd, har ulike diagnoser, stor variasjon i sykehistorie og livssituasjon og dermed ulike behandlingsbehov. Å generalisere resultater fra depresjonsstudier til alle pasienter med akutt suicidalitet innebærer derfor et betydelig sprang. Med det følger en risiko for feilbehandling av en alvorlig tilstand.

Hva er «akutt suicidalitet»?

Indikasjonen «akutt suicidalitet» er problematisk fordi den er så uklar. Det er et bredt og sammensatt begrep som omfatter pasientgrupper med svært ulike behandlingsbehov. I beslutningsgrunnlaget beskrives det som en tilstand med akutt og overhengende fare for selvmord. Da skulle man også forvente at studiene som vedtaket bygger på har undersøkt nettopp denne pasientgruppen. Det er i liten grad tilfelle.

Studiene som utgjør grunnlaget for metoderapporten inkluderer pasienter med svært ulike nivåer av selvmordstanker og klinisk vurdert selvmordsfare. Noen studier inkluderer pasienter med overhengende selvmordsfare og behov for innleggelse, mens andre inkluderer deltakere på grunnlag av relativt lav skåre på selvrapporteringsskalaer for selvmordstanker. For eksempel inkluderer en av studiene deltagere med depresjon og skåre over 2 på spørsmålet om selvmordstanker på MADRS-skalaen altså pasienter med «flyktige selvmordstanker». Det er vanskelig å vite hvilken pasientgruppe den samlede evidensen egentlig gjelder.

Selvmordstanker er ikke alene tilstrekkelig for å kalle en tilstand akutt eller innebære overhengende selvmordsfare. Kliniske vurderinger av suicidalfare bygger på mer enn tilstedeværelsen av selvmordstanker. Andre faktorer som tilgang til metode, tidligere selvmordsforsøk, impulsivitet og agitasjon tas med i betraktning. To personer kan derfor rapportere samme grad av selvmordstanker, men ha svært ulik akutt risiko for å forsøke å ta sitt eget liv. For selvmordsforsøk er kunnskapsgrunnlaget svært begrenset. For selvmord er kunnskapsgrunnlaget fraværende. Noen av studiene rapporterer data om selvmordsforsøk, men antallet hendelser er for lavt til å kunne trekke konklusjoner.

Dersom klinikere skulle legge terskelen for bruk av ketamin på nivå med de inklusjonskriteriene i studiene som ligger til grunn for beslutningen, ville en betydelig andel av pasientene i psykisk helsevern oppfylle kriteriene. Det er vanskelig å se hvordan beslutningen skal operasjonaliseres uten at det utvikles langt tydeligere kriterier for hvem behandlingen faktisk er ment for.

Forskningen gjelder først og fremst depresjon

Et problem er at evidensen nesten utelukkende kommer fra pasienter med affektive lidelser, særlig såkalt behandlingsresistent depresjon. Når alle studiene som inngår i kunnskapsgrunnlaget, har inkludert pasienter med moderat eller alvorlig depresjon kan den antisuicidale effekten ved ketaminbehandling være forårsaket av den antidepressive virkningen. Dersom reduksjonen i selvmordstanker først og fremst skyldes bedring av depressive symptomer, kan man ikke uten videre anta at tilsvarende effekt gjelder for pasienter med andre psykiske lidelser.

Videre må vi merke oss at de fleste studiene har korte oppfølgingstider, noe som gjør dem mindre egnet til å avdekke utvikling av toleranse, avhengighetsproblematikk eller andre langtidsvirkninger. Disse spørsmålene må besvares bedre særlig i lys av at vi også vet for lite om effekten ved andre tilstander enn depresjon. Fravær av observerte problemer i studiene er ikke det samme som dokumentasjon på sikkerhet.

Veien videre

Det er selvsagt positivt at det kan komme nye behandlingsmetoder som kan forebygge selvmord og akutt suicidalitet. Om lag halvparten av dem som dør ved selvmord i Norge, har hatt kontakt med spesialisthelsetjenester for psykisk helse og rus i løpet av det siste året før dødsfallet¹. Bedre behandlingstilbud i psykisk helsevern er derfor blant de mest lovende tiltakene vi har for å forebygge selvmord. Ketamin representerer en lovende akutt behandling for alvorlige tilstander der vi i dag mangler medikamentelle behandlingsalternativer. Det er gode grunner til å forske videre på legemiddelets potensial ved akutt suicidalitet. Vår bekymring er derfor ikke at ketamin skal undersøkes ved akutt suicidalitet, men at indikasjonen som er valgt, er bredere og mindre presist definert enn det forskningsgrunnlaget synes å gi dekning for. Før behandlingen tas i bruk for en så bred pasientgruppe, som vedtaket kan gi grunnlag for, bør det foreligge klarere dokumentasjon på hvem den virker for og hvordan indikasjonen skal avgrenses i klinisk praksis.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser

 ¹. Walby FA, mfl. Årsrapport fra Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. NSSF, Universitetet i Oslo, 2024