Kunnskapsteoretisk villfaring

Lars Lien, leiar for Norsk psykiatrisk foreining og professor i psykiatri, har omtalt psykiske lidingar som «hjernesjukdomar». Han har fått rettmessig kritikk frå psykologiprofessor Bjarne Hansen. I Dagens Medisin 29 september svarar (og forsvarar) heile styret i psykiaterforeininga uttalen. Det er kanskje i seg sjølv oppsiktsvekkjande at ei profesjonsforeining slik tek eintydig stilling til eit sentralt epistemologisk spørsmål. Då er det greitt å minne om at det var nettopp ei slik forståing som historisk ga legevitskapen legitimitet til å forvalte dei menneskeleg fenomena vi i dag inkluderer i psykisk helsevern. Ein proklamerte at dei skulle forståast som sjukdom, før nokon slik var påvist. 

Ein sentral aktør i dette var Emil Kraepelin (1856-1926) som var inspirert  av framgangen i biomedisinen som gjorde det muleg å studere sjukdom som ei eining uavhengig av den sjuke personen. Ein kunne då akkumulere kunnskap om symptoma (nosologi), underliggjande prosessar som skapte dei (patologi), utviklinga (prognose), og endeleg verksam behandling (terapi). Dette er også kunnskapsarkitekturen i medisinske diagnosar. 

«Sjukdomar som andre sjukdomar»

Velluka som dette har vore i deler av medisinen, har kunnskapsstrategien vore mislukka i psykiatrien. Trass i ein enorm vekst i talet på diagnosar har dei ikkje akkumulert kunnskap anna enn på deskriptivt nivå (nosologi), og sjølv her har «symptoma» vore uklåre med tilsvarande låg reliabilitet. Diagnosane hadde lenge låg status i psykiatrien –mellom anna fordi dei epistemologisk var lite relevante for dei som identifiserte seg med den psykodynamiske tradisjonen. Dette endra seg radikalt med revisjonen av DSM i 1980, der arkitektane omtalte seg som ny-kraepelinistar og «back to basic». I dei komande tiåra vart omtalen som «brain-diseases» vanleg i USA, promotert mellom anna av APA (den amerikanske psykiatarforeininga) sin profesjonsstrategi. 

Psykiske sjukdomar var «sjukdomar som andre sjukdomar» var omkvedet – og som det heitte i marknadsføring av depresjonsmedisin: på same vis som dei med diabetes treng insulin, treng deprimerte serotonin (signalstoff i hjernen). Retorisk vellukka, men vitskapleg ein bløff. Korkje denne påstanden eller andre  om patologi i hjernen har empirisk blitt underbygd. At strategien også skulle føre til avstigmatisering, som vert hevda i innlegget, er også blitt tilbakevist. Situasjonen i dag i USA (og etterkvart også her heime), er at re-biologiseringa av psykiatrien frå DSM-III og utover har skapt ein epidemi av psykiske lidingar,  og auka uføretrygding av pasientar. Ein har også gradvis innsett at sjukdomsblikket fører til feil fokus i behandlinga. Det er nemleg ikkje ein sjukdom som responderer på behandlinga, men ein  person – og brukarane sine klagemål mot psykiatrien er nettopp at dei menneskelege faktorane blir oversett. Det er noko av grunnen til at både FN og WHO saman har rådd sine medlemsland til å skrote denne modellen. 

Held stand i Noreg

Mange av dei ihuga kraepelinistane innan DSM-systemet er no fråfalne, men i Noreg held Norsk psykiatarforeining stand. Innlegget deira er full av epistemologiske krumspring og sjølvsagte utsegner for å redde æra – av typen fordi psykiske lidingar «involverer hjernen», kan vi like godt kalle det «hjernesjukdomar», og at mangelen på biomarkørar ikkje betyr «at de ikke er reelle sykdommer».  «Vi skal lete etter biologiske mekanismer, men dagens teknologi bør ikke avgjøre hva som får kalles sykdom». Nei vel. Kva dei meiner med «reelle sykdommer» blir ikkje presisert, men underteksten tilseier biologisk patologi.

Problemet er dette: Input til diagnosar i psykiatrien er data om kjensler, tankar og åtferd. Sjølvsagt foregår dette også i hjernen – kvar elles? Og sjølvsagt er biologiske mekanismar involvert, som ved alle mentale aktivitetar, men mekanismar er ikkje årsaker. Dette er sosiale og dermed normative data – dvs. at grensene for unormal/normal ikkje kan fastleggast objektiv uavhengig av ein kulturell kontekst. Det som vert vurdert som sosialt unormalt vil følgjeleg også kunne vere statistisk avvikande i samfunnet (i høve sosiale normer), og dermed, teoretisk sett, statistisk avvikande i hjernar. Om det dermed er biologisk avvikande (patologisk) er eit heilt anna spørsmål. Det må avgjerast i høve til biologiske normer, ikkje sosiale. Dette kategorimistaket har tidlegare skapt farleg vitskaplege villfaringar som t.d. frenologi og vitskapleg rasisme.  

Nemninga «hjernesjukdom» vil muligens «redde» psykiatrien som profesjon, men for folk flest er den skadeleg. I dette feltet er pasienten (og pårørande) si sjølvfortolking viktig for prognose og helbred. Har du ein sjukdom i hjernen (dei fleste vil oppleve det som dramatisk) er du prisgitt ekspertane (psykiateren). Faget har tidlegare feilaktig skremt pasientar og pårørande om at t.d. schizofreni er ein livsvarig og kronisk sjukdom – ein bodskap som truleg også skapte sjølvoppfyllande profetiar. Det er på tide med audmjukskap.