Får vi en vesentlig helsereform?

Helseministeren har skapt forventninger om en stor helsereform. Han har han satt ned et helsereformutvalg som legger fram sin innstilling i begynnelsen av november. Det er uklart hva reformen vil inneholde, og enda mer usikkert hvordan den skal gjennomføres.   

For det er en lang og usikker vei fra en utvalgsinnstilling til reelle endringer inntreffer i helsetjenestene. Innstillingen skal på høring. Det skal ofte lages en stortingsmelding. Det skal vedtas virkemidler knyttet til organisering, lovverk og finansiering. Og selv da er det ikke gitt at de ønskede endringene inntreffer. På vei inn i en ny reform kan det  være klokt  å spørre hvordan det har gått med tidligere reformer og reformforsøk, og hva vi kan lære av disse.

De store reformene

Fastlegereformen og sykehusreformen fra 2001 var store reformer med stor betydning for helsetjenesten og pasientene. De ble gjennomført etter planen. I dag fremstår de som riktige og i store trekk vellykkede reformer, selv om de også har hatt og har sine utfordringer. I et omstillingsperspektiv er det verdt å legge merke til at begge disse reformene er organiseringsreformer forankret i eget lovverk. De forutsetter ikke særlige endringer i hvordan helsetjenesten og helsepersonell arbeider.

Samhandlingsreformen fra 2012 var en stor og annerledes reform. Samhandlingsproblemene i helsetjenesten var godt kjent og dokumentert i en årrekke. Det var ingen politisk uenighet om utfordringsbildet. Daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen solgte inn samhandlingsreformen så godt at han trolig bidro til å vinne valget for Arbeiderpartiet i 2009. Reformen var godt forberedt med tanke på gjennomføring og lanserte flere nye virkemidler, blant annet lovpålagte samarbeidsavtaler, betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering. Ambisjonene var skyhøye og forutsatte endringer på alle nivå i tjenestene, ikke minst i helsepersonells samhandlingsformer og arbeidsmåter.

Hva skjedde? Arbeiderpartiet klarte ikke å få tverrpolitisk støtte for tiltakspakken. I 2013 ble det en borgerlig regjering, og Bent Høie rykket inn i Helse- og omsorgsdepartementet. Begrepet samhandlingsreform ble bevisst ikke lenger brukt. Kommunal medfinansiering, som var et av de mest radikale nye virkemidlene, ble avviklet før det fikk sjansen til å vise om det virket. Riksrevisjonen konkluderte – i litt store bokstaver – med at samhandlingsreformen ikke hadde lykkes.

Ingen tegn til bedring

Bent Høie fikk gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 etablert 19 helsefellesskap etter en god prosess med KS. Helsefellesskapene skulle bidra til bedre samhandling. Fellesskapene er ganske omfattende og ressurskrevende samarbeidsstrukturer og ordninger mellom helseforetak og kommunene. De er aldri evaluert, men har åpenbart ikke hatt tilstrekkelig effekt. Mangelfull samhandling er fortsatt en hovedutfordring i helsetjenesten som både rammer mange pasienter og truer bærekraften i helsetjenesten, sist dokumentert av Riksrevisjonen i mai i år. 

Hva er lærdommen? Samhandlingsreformen forutsatte store og grunnleggende endringer i helsetjenesten som går helt ned til det kliniske nivået. Slike omstillinger møter motstand både faglig, geografisk og politisk. Helsetjenesten er en svær, kompleks og multiprofesjonell organisasjon. Store og grunnleggende endringer i en slik organisasjon krever ledelse, styringsstyrke og potent virkemiddelbruk fra topp til bunn over flere år. I praksis at det må foreligge en tverrpolitisk enighet som tåler et regjeringsskifte uten at virkemidlene skrotes. Det nytter ikke at hver ny regjering skal innføre sine egne reformer og nye begreper, med stort innslag av gammel vin på nye flasker. Slikt kommer det lite ut av.

Vi har dessverre dårlige tradisjoner for tverrpolitiske forlik på helseområdet, og det  er ingen tegn til bedring. Tvert imot opplever vi et Stortingsregjereri mot en mindretallsregjering som overprøver og endrer flere av helseministerens og helseforetakenes beslutninger, for eksempel PCI-tilbud i Bodø og anbud om rehabilitering i Helse Sør-Øst.

Den vanskelige samhandlingen

Spørsmålet om styring er også aktuelt for kommunenes rolle i helsetjenesten. Når det er et lovmessig krav at alle skal ha likeverdige og forsvarlige tjenester uansett hvor de bor, hva er da handlingsrommet og merverdien ved at primærhelsetjenesten er lokaldemokratisk styrt?

En annen lærdom er at den store forskjellen i organiseringen og styringen av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten gjør det vanskelig å få til god samhandling på flere områder. Det er ingen instans som sitter med både et samlet økonomisk og operativt ansvar og tilstrekkelig sterke styringsvirkemidler for hele tjenesten. Dette får man neppe til uten å samorganisere tjenestene, noe et flertall i Helsepersonellkommisjonen fra 2023 foreslo å prøve ut.  

Konklusjonen blir  at det er nokså nytteløst å starte et større reform- eller omstillingsarbeid som samhandlingsreformen uten at en tilstrekkelig solid politisk grunnmur er etablert. Det er vanskelig å få øye på en slik politisk grunnmur i dag, og sjansen for å realisere en større reform blir tilsvarende liten.

Ingen oppgitte interessekonflikter