Feilmedisinering av funn fra Ukom

Ukom har nylig publisert en rapport om helsepersonells opplevelse av ytringsklima i sykehus, og hvordan dette påvirker pasientsikkerheten i tjenestene. (1) Kort oppsummert meldes det om at det ikke nytter å si fra til leder om ulike forhold, og at de som melder kan utsettes for negative reaksjoner. Det er positivt at Ukom inkluderer lederes perspektiv i rapporten. Men ligger årsakene til manglende oppfølging hos den enkelte leders vilje, eller systemets evne?

Feil medisin

Politikernes svar på Ukoms rapport er en anonym meldingsordning. De vil føre til at ansatte kan melde fra uten å risikere negative reaksjoner fra leder. Men hvorfor er anonyme varslingsordninger likevel en dårlig løsning?

1. Ansatte har allerede mulighet for anonym varsling: Helsepersonell har i arbeidsmiljøloven allerede varslingsrett på lik linje med øvrige arbeidstagere i Norge, inkludert juridisk vern mot gjengjeldelse. De har også plikt til å melde fra om forhold som kan true pasientsikkerheten etter helsepersonellovens § 17. Det er også mulig å melde fra via tillitsvalgte og verneombud, tilhørende flere nivåer om lokal tillitsvalgt ikke leverer.
2. Anonymitet motvirker åpenhetskultur: Bruk av anonyme varsler vil ikke bidra til bedring av arbeidsplassens ytringsklima eller arbeid med åpenhetskultur. Ledere og kolleger vil ha antagelser om hvem som står bak meldingen, og kanskje er anonymiteten til slutt rent formell. 
3. Anonymitet gir dårligere kvalitetsarbeid: Anonyme varsler gir dårlige utgangspunkt for videre oppfølging. Dette bekrefter både Arbeidstilsynet og Helsedirektoratet i sine veiledninger til lovhjemler om varsling (2,3).
4. Forholdene er ofte kjent for lederne: De fleste sykehusledere kjenner enhetene sine godt, inkludert hvilke utfordringer de står i. Meldinger fra ansatte suppleres av vernerunder, forbedringsundersøkelser, medarbeidersamtaler, tilsyn og klagesaker.

Hva må til?

Helseledere er lovpålagt å jobbe med kvalitetsforbedring (4). I tillegg må vi anta at de fleste har et genuint ønske om å bidra til gode pasienttjenester. Så hvorfor rapporterer ansatte at det ikke nytter å si fra til dem? Som nåværende leder i sykehus, og med tidligere erfaring fra tilsynsmyndigheten, mener jeg Ukom tar opp noe helt sentralt når de peker på ledernes pressede situasjon. Jeg fremmer følgende behandlingsregime:

# Resept 1: Tid til å jobbe med meldinger og kvalitet

Seksjonsledernes store arbeidsmengde og store lederspenn (5), medfører eb reaktiv måte å jobbe på i form av brannslukking og hard prioritering. Alt som ikke er kritisk i dag, må vente. Proaktivt kvalitetsarbeid og håndtering av meldinger fra ansatte kan utsettes, uten at dette er en villet handling. Ansatte opplever da at det ikke nytter å melde, og vi risikerer resignasjon.

Ansatte melder også at forbedringsundersøkelsene ikke følges godt nok opp. Er det rimelig å forvente at seksjonene har hatt tid til å jobbe godt nok med materialet, og identifisere, implementere og evaluere tiltak, før man er forventet å arbeide med en ny kartlegging under ett år senere? Kunne vi fått bedre prosesser med lengre intervaller mellom undersøkelsene?

# Resept 2: Tid til å jobbe med kultur, og drahjelp fra fagforeninger

I helsetjenesten har det tradisjonelt vært tabubelagt og skamfullt å innrømme feil. Dette fører til at vi må jobbe aktivt for en åpenhetskultur. Det må oppnås gjensidig tillit mellom ansatte og leder, samt i kollegiet. (6) Medarbeidersamtaler er fine arenaer for dialog på tomannshånd mellom ansatt og leder. Men i praksis er det krevende for ledere å finne tid til å være tilstrekkelig synlig ute i driften, til å selv finne tid til årlige medarbeidersamtaler for en stor seksjon, samt å ta sine ansatte ut av drift for å gjennomføre disse. En økning i lederstillinger i helseforetak, møtes likevel raskt med kritikk. Det fremstår virkelighetsfjernt i en stram økonomi å bruke midler på enda en kontoransatt som ikke leverer direkte inn i tjenesten. Men kan det ikke tenkes at å redusere lederspennet for seksjonsledere i sykehus vil komme de ansatte og driften til gode?

Når det gjelder kultur er det også viktig å huske at ledere ikke kan forme en kultur alene. Ansatte og fagforeninger må bidra i å modernisere og utvikle holdninger, så gamle reaksjonsmønstre knyttet til å gjøre feil eller melde fra brytes.

# Resept 3: Tid til kompetanseheving

Når seksjonsledere drukner i drift og administrasjon, får de ikke tid til å øke egen kompetanse innen kvalitetsarbeid, avviks- og varselhåndtering. Her må helseforetakene sikre god opplæring av sine driftsnære ledere som sitter tettest på meldingshåndteringen. Gjennomført e-læring er neppe tilstrekkelig. Det er også avgjørende at helseforetakenes fagavdelinger, eller tilsvarende stabsfunksjoner, har ressurser til å bidra i kompetanseheving og koordinering internt.

# Resept 4: Behov for bedre verktøy

Offentlige tjenester er ofte sent ute med gode IKT-løsninger. Når det gjelder avviksmeldinger benyttes systemer som er tungvinte og lite presise. I tillegg er det krevende å få god statistikk med gode klassifiseringer av meldinger, slik at ledere kan se det store bildet og trender i avviksmeldingene.

Det er i dag mye fokus på kunstig intelligens som avlastning for manuelt arbeid, spesielt som del av driften. Det som ikke får like stor oppmerksomhet, er utvikling av KI for å avlaste lederne. For turnusplanlegging burde helseforetakene hatt gode automatiske løsninger på plass allerede. Det ville gjøre ledere i stand til å gå fra å nesten utelukkende operere som administratorer, til faktisk å fylle lederrollen i et større perspektiv.

# Resept 5: Behov for handlingsrom og ressurser

Vi må tørre å snakke om det som utgjør den største utfordringen i helsetjenesten; står forventninger og bestillinger i forhold til de tilgjengelige ressursene? Min erfaring er at mange av meldingene om kritikkverdige forhold og mindre avvik, bunner i presset drift i lite tilrettelagte lokaler, med gammelt utstyr og for lite personell på jobb. For lite tid til fagutvikling, manglende mulighet for pauseavvikling, stadige samtidighetskonflikter, høyt sykefravær og overtid osv. Heldigvis har vi likevel høy grad av pasientsikkerhet, men dessverre er det delvis fordi våre ansatte kompenserer i stadig høyere grad, og en for stor andel av dem betaler med egen helse.

Lederne står igjen i en situasjon hvor de kan rydde bort plunder og heft. Men de avgjørende utfordringene ligger utenfor deres handlingsrom. Med finansieringen av helsetjenesten slik den er i dag, kan man spørre om heller ikke direktørene har tilstrekkelig mulighet til å bedre forholdene. Og hvordan oppleves det da å være leder i sykehusene, om du bes legge kabal på tross av at du får utdelt en ufullstendig kortstokk? Resultatet kan raskt bli en høy turn-over av ledere som kaster kortene. Og det blir både dyrt og lite hensiktsmessig for kvalitetsarbeidet. Og til slutt vil det bli pasientenes helse vi betaler med.

Forfatteren presiserer at synspunktene er hennes egne, og ikke representerer arbeidsgiver. Ellers ingen oppgitte interessekonflikter.

1) Ukoms rapport: Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima

2) Arbeidstilsynet om varsling

3) Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven, § 17

4) Helsedirektoratets veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

5) – Vanskelig å være god leder med altfor mange oppgaver. 20-30 ansatte er nok

6) Kultur for psykologisk trygghet, åpenhet og læring - Helsedirektoratet

Rime om Ukom-rapporten: – Vi trenger ledere på øverste nivå som tør å si ifra