Norske leger er bedre rustet til arbeidet mot overbehandling enn de fleste

I et innlegg i Dagens Medisin skriver Størdal og Hjørleifsson om overbehandling. De fremmer ikke konkrete tiltak for å komme fenomenet til livs. Jeg oppfatter derfor at deres agenda er å underbygge at overbehandling også skjer her hjemme, og videre å etterlyse min og andres erkjennelse av dette forholdet.

Jeg må ha uttrykt meg uklart i mitt forrige innlegg. Mitt poeng er at sjablongmessige påstander har lav verdi i dette arbeidet. Det er ingen enkel eller sannsynlig vei til gullskatten på åtte milliarder ved enden av regnbuen. Overbehandling er en iboende tendens i medisinen, og krever vedvarende oppmerksomhet, møysommelig arbeid og konkrete tiltak for best å komme til livs. Innsatsen kan og bør skje på alle nivå i helsetjenestene våre. Mine egne erfaringer kan illustrere dette.

Verdifulle narre-studier

Som unge ortopeder i utdanningsstillinger leste vi Mosleys narre-studie publisert i NEJM i 2002 hvor artroskopisk lavage ved kneslitasje ble sammenlignet med placebo. En gjennombrudds-studie som viste at betydelige volum innen kneartroskopien ikke gav helsegevinst. Å få endret praksis ved sykehuset vi da jobbet på viste seg imidlertid vanskelig og tok tid. På tidlig totusen-tall var andelen innsatsstyrt finansiering høy, og initiativ for å redusere aktivitet møtte ikke nødvendigvis applaus fra ledelsen.

I det ortopediske fagmiljøet jeg hører til har det hele tiden vært en aktiv debatt om operativ versus konservativ behandling, rett indikasjonsstilling og da indirekte overbehandling. Som i andre norske fagmiljø. Årlig legges en rekke norske og nordiske materialer og studier fram som sammenligner konservativ versus operative tiltak. Når fagfeller fra USA eller andre land besøker våre samlinger, er mitt inntrykk at deres tilnærminger ofte møtes med en viss skepsis. I land med sterkt kommersialiserte helsetjenester er naturlig nok de kommersielle drivkreftene sterkere.

Også i min egen fagforening er engasjementet for å redusere overbehandling levende. LEON prinsippet og innsatsen for fastlegeordningen reflekterer en lengre tradisjon. Som sentralstyremedlem i Legeforeningen var jeg blant mange pådrivere for å intensivere foreningens innsats da de første helseatlasene ble publisert. Kloke valg-kampanjen har fra første stund fått sterk oppslutning fra Legeforeningens fagmedisinske foreninger.

Kloke valg

Det siste tiåret har jeg vært engasjert som tillitsvalgt i Helse Sør-Øst. Også her kan vi bidra til å redusere overbehandling. Noen eksempler; Den siste tiden har vi satt i gang tiltak i grenselandet mellom primær og spesialisthelsetjenesten. Et spennende initiativ jeg som tillitsvalgt har bidratt til sammen med Ortopedisk forening og Norsk forening for allmennmedisin er reduksjon av overflødige MR-undersøkelser ved knesmerter hos middelaldrende. Dette prøves nå ut i Vestfold – det første Kloke Valg-sykehuset. I år har helseministeren – etter at vi som tillitsvalgte har fremmet oppfordring til ulike regjeringer – gitt oss i oppdrag om å prøve ut kliniske fagrevisjoner. Hvis vi med god forankring i fagmiljøene får dette til å fungere – vil fagrevisjoner kunne bli en viktig rettesnor i behandlingsmiljøene.

Til sist vil jeg benytte anledningen til å trekke fram nok en narre-studie av stor betydning, denne utgående fra et av våre fremste ortopediske fagmiljø. I 2017 publiserte Piene Schrøder, Skare, Reikerås, Mowinckel og Brox en studie utgående fra Lovisenberg sykehus, hvor artroskopisk behandling av labrum-skader i skulder ble sammenlignet med placebo. Resultatet viste at kirurgisk behandling ikke gav bedre resultater enn narre-kirurgi. Studien har gitt et avgjørende bidrag for å endre praksis og redusere overbehandling av skulder i store deler av verden.

Norske leger er bedre rustet enn de fleste

For framtidige tiltak tenker jeg at to tilnærminger kan kaste mye av seg. Vi bør se på interne henvisninger i sykehusene våre. Utviklingen går i retning av stadig økende spesialisering hvor mange pasienter gjennomgår unødig kompliserte utredningsforløp med henvisninger mellom avdelingene. Hjertelegen som ber nyrelegen dosere insulin og nyrelegen ber om hjelp til å se på et EKG. I mange tilfelle er gevinsten begrenset. Tiltak kan være at vi lokalt og gjennom utdanningsløpene styrker generalistkompetansen blant spesialistene. Vi bør også se om finansieringen kan brukes mere aktivt for å redusere unødige behandlingstiltak. På områder hvor det er rimelig klart at vi ikke kan dokumentere helsegevinst, bør vi vurdere om det offentlige skal yte refusjon.

Jeg deler Størdals og Hjørleifssons vurdering av at norske leger er bedre rustet enn de fleste i arbeidet for å redusere overbehandling. Det kan tilføyes at vi både har særskilte forutsetninger og særskilte tradisjoner å basere dette arbeidet på. Det er opplagt at problemet er større i land med en kommersialisert helsetjeneste. Men det er likevel mer enn nok å ta fatt på her hjemme. Jeg mener stadig at konkrete tiltak har større nytteverdi enn sjablongmessige påstander om milliardinnsparinger.

Ingen oppgitte interessekonflikter