Henvisningsrett krever mer enn mastergrad

I sitt tilsvar til min kronikk i Dagens Medisin, den 02. oktober, argumenter fysioterapeut Skagseth for at fysioterapeuter med ulike kliniske mastergrader og spesialistkompetanse bør få henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten og bildediagnostikk. Argumentasjonen reiser et grunnleggende spørsmål: Hvilken kompetanse kreves for å kunne påta seg et selvstendig medisinsk henvisningsansvar?

La meg først understreke at jeg på ingen måte undervurderer kompetansen til fysioterapeuter med spesialisering innen nevrologi, pediatri, psykomotorisk fysioterapi eller andre fagområder. Tvert imot representerer disse viktige deler av helsetjenesten. Men høy kompetanse innen eget fagområde innebærer ikke automatisk kompetanse til å vurdere medisinske tilstander, avklare differensialdiagnoser eller avgjøre hvilke pasienter som trenger videre medisinsk utredning. Det er nettopp dette skillet debatten må handle om.

En mastergrad er ikke en mastergrad

I tilsvaret hevdes det at «en mastergrad er en mastergrad», og at forestillingen om en særskilt klinisk masterutdanning med tilhørende rettigheter hører fortiden til. Det vises her til «Masterutdanningen i manuellterapi» ved Universitet i Bergen. Å omtale dette som en «elitemaster» bidrar lite til en seriøs diskusjon om kompetansekrav og pasientsikkerhet.

En mastergrad dokumenterer et akademisk utdanningsnivå, men sier ikke i seg selv hvilke kliniske ferdigheter kandidaten har tilegnet seg. Mastergrader kan ha vesentlig forskjellig innhold, læringsutbytte, klinisk praksis, omfang av medisinske fag og krav til selvstendige diagnostiske vurderinger. Det avgjørende er derfor ikke om utdanningen gir 120 studiepoeng eller en mastertittel, men hva kandidaten faktisk er utdannet og kvalifisert til å gjøre. En mastergrad er ikke en medisinsk kvalifikasjon i seg selv.

Manuellterapiens henvisningsrett er ikke begrunnet i at manuellterapeuter har en mastergrad. Den er knyttet til en særskilt klinisk kompetanse og en definert rolle i undersøkelse, diagnostikk og håndtering av pasienter med muskel- og skjelettlidelser. Manuellterapeuter får en utdanning ved Universitet i Bergen til å kunne fungere som primærkontakt med rett og plikt til å henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten, nødvendig bildediagnostikk og sykemelding. Da det var nødvendig med henvisning til fysioterapi hadde manuellterapeuter også denne rettigheten. De siste 20 årene har denne praksisen vært en del av oppgavene til manuellteraputer i primærhelsetjenesten. Faget har utviklet egne retningslinjer for både henvisning til bildediagnostikk og spesialisthelsetjenesten. Norske studier har undersøkt kvaliteten på manuellterapeuters henvisninger til bildediagnostikk og spesialisthelsetjenesten (1, 2). Undersøkelsene har vist at manuellterapeuter utfører disse oppgavene på en svært tilfredsstillende måte. Disse erfaringen er relevante når kompetansekrav og fremtidige henvisningsordninger skal vurderes.

Medisinsk kompetanse er nødvendig

Fysioterapeut Skageseth hevder videre at jeg reduserer differensialdiagnostikk til ortopedi og radiologi, og at manuellterapi bygger på et snevert biomekanisk verdensbilde. Å understreke betydningen av medisinsk differensialdiagnostikk er ikke utrykk for et snevert biomekanisk sykdomssyn. Tvert imot forutsetter forsvarlig førstelinjevurdering at man ser biologiske, psykologiske og sosiale forhold i sammenheng, samtidig som man har kompetanse til å identifisere sykdom som krever medisinsk utredning.    

Den som skal ha selvstendig henvisningsrett, må derfor ha tilstrekkelig medisinsk kunnskap til å vurdere hva symptomene kan representere, hvilke undersøkelser som er relevante, hvor raskt pasienten må utredes, og når andre medisinske instanser må involveres. Det handler om å unngå at alvorlig sykdom overses.

Motinnlegget fremhever at en barnefysioterapeut har særlig kompetanse på barn, en nevrofysioterapeut på nevrologiske problemstillinger og en psykomotorisk fysioterapeut på sammensatte lidelser. Det er jeg enig i. Men her trekkes en konklusjon som ikke nødvendigvis følger av premisset. Å ha spesialisert kompetanse innen behandling og rehabilitering av en pasientgruppe er ikke ensbetydende med å ha tilstrekkelig medisinsk kompetanse til å stille differensialdiagnoser eller foreta selvstendige vurderinger av behovet for spesialistutredning. En psykomotorisk fysioterapeut kan ha betydelig kompetanse på sammenhengen mellom kroppslige symptomer, psykiske belastninger og livserfaringer. Det betyr imidlertid ikke automatisk at vedkommende har utdanning i psykiatrisk diagnostikk, medisinsk utredning eller vurdering av alvorlige psykiske lidelser. Tilsvarende innebærer ikke kompetanse innen nevrologisk rehabilitering nødvendigvis kompetanse til å utrede og differensialdiagnostisere nevrologiske sykdommer. Det er forskjell på å behandle pasienter med en kjent diagnose og å ha ansvar for å avklare hva som feiler en pasient med uavklarte symptomer. Henvisningsrett må bygge på kompetanse til å håndtere diagnostisk usikkerhet, ikke bare kompetanse innen behandling av en bestemt pasientgruppe. Spisskompetanse er ikke det samme som bred diagnostisk kompetanse.

Omfattende tilleggsutdanning

Et sentralt argument i tilsvaret er at pasienter unødvendig må gå via fastlegen når en fysioterapeut med spesialistkompetanse allerede kjenner pasienten godt. Dette kan være en relevant problemstilling når det gjelder effektiv pasientflyt. Men argumentet overser at henvisningsrett innebærer mer enn en administrativ videresending.

Det vises til Storbritannia og Australia som eksempler på at fysioterapeuter med avansert klinisk kompetanse kan få utvidede fullmakter. Ordningen i disse landene bygger på en omfattende tilleggsutdanning med fag som også inngår i den norske manuellterapiutdanningen. Dette er relevante erfaringer, men de understreker snarere betydningen av særskilte kompetansekrav enn at enhver klinisk mastergrad automatisk bør gi henvisningsrett.

Jeg er positiv til at fysioterapeuter utvikler avansert klinisk kompetanse, og jeg utelukker ikke at andre grupper enn manuellterapeuter kan kvalifisere seg for utvidede henvisningsrettigheter. Men da må kompetansekravene være tydelige, etterprøvbare og tilpasset det medisinske ansvaret som følger med. En generell mastergrad eller spesialistgodkjenning innen fysioterapi er ikke i seg selv tilstrekkelig dokumentasjon. Debatten bør derfor ikke handle om hvilke profesjonsgrupper som fortjener flere rettigheter, eller om noen mastergrader oppfattes som mer prestisjefylte enn andre. Den bør handle om hvilke konkrete kvalifikasjoner som kreves for å ivareta pasientene på en forsvarlig måte. Henvisningsrett er ikke en akademisk belønning eller et profesjonspolitisk gode. Det er et medisinsk ansvar som må være forankret i dokumentert kompetanse. Ansvaret blir ikke mindre viktig selv om intensjonen er å skape et mer effektivt helsevesen.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:

1.      L.Borgen, E.Strand, A.Espeland; Clinicians justification of imaging: do radiation issues play a role?. European Society of Radiology. 2010. DOI 0.1007/s 13244-010-0029-4

2.      Gulati et al. ; Assesment of referrals to a multidiciplinary outpatient clinic for patients with back pain. Journ. of Manual & Manipulative Therapy. 2012; 20(1): 23-27