Sykepenger: Legene kan ikke stå alene med alt ansvar

Folketrygdloven, som lovfester velferdsordningene i Norge, kom på plass i 1967. Loven gir økonomisk stønad ved sykdom, svangerskap, fødsel, arbeidsløshet, alder, uførhet, dødsfall, tap av forsørger og mer. Omtrent en tredjedel av statsbudsjettet går med til ytelser gjennom Folketrygdloven. Pensjon står for halvparten av denne utgiftsposten. Videre utgjør ytelser med vilkåret om sykdom rett under 40 prosent Dette er ytelser som uføretrygd, AAP og sykepenger.

Sykdomsvilkåret i Folketrygdloven er inspirert av Bismarcks uføre og pensjonslov av 1889. Prinsippet for loven er at sykdom skal være årsaken til et funksjonstap. Funksjonstapet skal igjen være årsaken til tap av inntekt. Sykdomsvilkåret er et absolutt vilkår for å få ytelsen.

Hva er sykdom?

I oldtiden trodde man sykdom var gudenes vrede. Det var først filosofen Hippokrates som knyttet sykdom til noe som var naturlig i motsetning til et overnaturlig fenomen. Sykdom ble forstått gjennom kliniske observasjoner og empiriske studier.

Det er lenge siden Hippokrates levde, og siden da har mange filosofer prøvd å definere sykdomsbegrepet. Dette har vist seg å være vanskelig, så vanskelig at det enda ikke finnes en anerkjent helhetlig definisjon av sykdomsbegrepet.

Hva sier Folketrygdloven om sykdomsbegrepet?

Folketrygdloven skriver i § 12-6 at det skal legges til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Det er videre ingen definisjon av sykdomsbegrepet utenom noen få unntak med spesifiseringer av noen enkelte tilstander gitt i lov og forskrift.

I virkeligheten betyr det at 1/9 av statsbudsjettet går med til ytelser hvor det viktigste vilkåret ikke er definert. Vilkåret må defineres hver gang av hver enkelt lege. For mange tilstander er det liten tvil om at årsaken er sykdom, men for en god del av tilstandene kan dette være mer uklart. Det blir her lagt et stort ansvar på hver enkelt lege uten gode føringer. Kan vi da forvente en rettferdig og lik praksis?

Nordland legeforening: Helse Nord må umiddelbart revurdere den regionale prosedyren

Hvordan påvirker Folketrygdloven fastlegen som sykmelder?

Erfaringsmessig er det pasienten som kommer med et ønske om sykmelding til legen. I konsultasjonen presenterer pasienten et sett av symptomer. Legen gjør deretter en grundig anamnese og prøver å finne årsaken til symptomene før de iverksetter tiltak.

De vanligste symptomene en lege møter er slapphet, nedstemthet, angstfølelse, muskelsmerter og hodepine. Dette er symptomer på mange sykdommer, men kan også ha sosiale årsaker. Mobbing, problemer på arbeidsplassen, sorg, tidsklemma, sosial utfrysing og manglende mestringsfølelse er eksempler som kan resultere i nevnte symptomer.

Noen ganger kan symptomer på sosiale forhold være så sterke at vi er usikre på om det tenderer mot sykdom, selv om symptomene har åpenbare sosiale årsaker. Vi har alle lagt merke til politikere som har vært i hardt vær og blir sykmeldt. Dette har blitt forsvart med at trykket er så hardt at hvis man ikke sykmelder vil det føre til sykdom. Det er ikke bare politikere som står i hardt vær, selv om de kanskje er de mest synlige.

Symptomer med årsak i sosiale forhold kan være like invalidiserende som om de har årsak i sykdom. Som mennesker er vi komplekse, slik at de fleste har en blanding av sykdom og sosiale forhold som årsak til symptomtrykket, ikke bare en av delene.

Som kjent gir ikke nedsatt funksjonsevne med bakgrunn i sosiale problemer rett til sykepenger. Dette medfører at pasientene som regel ikke forteller om alle sosiale forhold når de oppsøker legen i redsel for å miste retten til sykepenger. Dette kan også forsterkes av legen av samme grunn. Sosiale problemer blir derfor ofte underrapportert i sykmeldingen.

Den sykmeldte kan bli satt i en sykerolle uten tiltak for sosiale årsaker med fare for medikalisering. Forventning til NAV og arbeidsgiver blir at pasienten har en tilstand som det kun er legen som kan fikse. Men har legen de riktige virkemidlene for også å løse de sosiale problemene?

Her står vi i fare for at helheten ikke blir jobbet med fra begynnelsen. Det kan øke sjansen for at det blir en langtidssykmelding.

Behov for endring på systemnivå

En aktiv norsk sykmeldingspolitikk kan ikke bestå av kun et hovedmål om å få «snille» leger til å bli «strenge» som noen hevder. Vi må jobbe på systemnivå og ha et lovverk som hjelper legene til en rettferdig praktisering av sykepenger. I dag ser vi dessverre at loven legger til rette for at sykdom blir overrapportert som årsak, mens sosiale forhold blir neglisjert i rapporteringen.

Hvordan kan vi sikre en tidlig helhetlig innsats for å bedre den nedsatte arbeidsevnen hos de sykmeldte? Et forslag kan være å fjerne det absolutte vilkåret for sykdom for sykepenger, men dette behøver ikke gjøres for hele sykmeldingsperioden. En løsning kan være å fjerne vilkåret for sykdom de første 3 månedene. Systematisk rapportering av årsaksforhold bør videre inn på sykemeldingsskjemaet. Dette kan da gi en god mulighet for tidlig innsats med tilpassede tiltak, og nok tid til å arbeide med de sosiale årsaksforholdene dersom dette er en av grunnene til sykmeldingen.

Legene kan lede oppfølgingen der symptomene har årsak i sykdom, men for eventuelle sosiale årsaksforhold må ansvaret delegeres videre. Det kreves klare ansvarsforhold for oppgaveoverføring fra fastlegene til NAV og arbeidsgiver. Trolig må også kommunene inn som en ny aktør og pålegges ansvar gjennom Frisklivssentralene med mestringskurs, veiledning og oppfølging.

En tidlig bred innsats kan forhindre at sykmeldinger blir langvarige. Men da må legene få hjelp både i lovverk og med tidlig oppfølging der det er behov. Legen kan ikke stå alene med alt ansvar.

 Ingen oppgitte interessekonflikter

Bekymret for å havne på feil spor: – Inkludering og antirasisme er ikke det samme