Også fastleger kan påvirkes av økonomi

Takstsystemet er et såkalt «new public management»-tiltak som er ment å styre fastlegens arbeid gjennom over hundre små insentiver i form av takster. I et forskningsprosjekt ved Folkehelseinstituttet har vi dokumentert at fastleger responderer ulikt på disse insentivene, og at leger med høyere forskrivning per pasient belønnes med høyere inntjening per time. Fastleger som skifter mellom fastlønn og næringsdrift skriver ut mer antibiotika i næringsdrift, pasienter bruker mer antibiotika etter bytte til næringsdrivende leger, og leger med høy timeinntjening henviser oftere til MR-undersøkelser med potensiell lav medisinsk nytteverdi. Dette peker i samme retning som annen forskning som viser at leger sykmelder mer i næringsdrift. Takstsystemet stimulerer til hyppige og korte konsultasjoner, og belønner legepraksiser med høyere forskrivning.

Forskjellene innad blant næringsdrivende sier noe om i hvilken retning insentivene trekker, altså konsekvent i retning av økt forskrivning, og i motsatt retning av Legeforeningens egen kampanje «Gjør kloke valg».

Forskningen har møtt stor interesse, og vi får positive tilbakemeldinger også fra fastleger. De som uttaler seg offentlig, er imidlertid oftest skeptiske. Mette Kalager, som er fastlegevikar og professor ved UiO har skrevet to kronikker i Dagens Medisin (9. og 19. oktober) hvor hun konkluderer med at legene «driver temmelig likt», og at det er «ingen klar sammenheng» mellom takstinntekt og sykmelding.

Kalager har gjennomgått én rapport og én artikkel. Hun nevner ikke studien av leger som går fra fastlønn til næringsdrift, av pasienter som bytter fastlege eller av MR-henvisninger. Flere av innvendingene hennes besvares i disse studiene.

En liten korrelasjon kan være en stor effekt

Kalager hevder at sammenhengene er for svake. Korrelasjonen, et mål på hvor tett to ting henger sammen, er 0,23 mellom timeinntekt og antibiotikaforskrivning. Det regner hun om til at inntekt «forklarer» 5,2 prosent av forskjellene mellom leger. For sykefravær er korrelasjonen 0,05 for kvinner, altså «kun 0.28 prosent» og «så og si ingen målbar sammenheng».

Denne regnemåten sier ingenting om hvor stor en effekt er. I statinstudien JUPITER fikk de som fikk kolesterolsenkende medisiner 44 prosent færre alvorlige hjerte- og karhendelser enn de som fikk placebo. Med Kalagers regnemåte «forklarer» disse medisinene likevel bare 0,2 prosent av tilfellene. Fastleger skriver ut slike medisiner hver dag, selv om den forklarte variansen er 0,2 prosent. Om en effekt bør utløse tiltak, avhenger selvsagt mest av fordeler, ulemper og kostnader, ikke av korrelasjonens størrelse.

Forklart varians beskriver variasjon. Alle de næringsdrivende legene utsettes her for de samme insentivene, og hvis en effekt påvirker alle legene, vil ikke dette fanges opp. Forklart på en annen måte: I en populasjon der alle røyker like mye, vil denne tilnærmingen konkludere med at røyking bidrar med 0 % forklart varians for lungekreft. En annen måte å anslå takstsystemets effekt på forskrivning er derfor å sammenligne med en gruppe leger som ikke har de samme insentivene, nemlig de fastlønnede legene. Næringsdrivende skriver ut 14 prosent mer antibiotika enn fastlønnede når man justerer for ulikhet i pasientlistene, og pasientene deres forskrives fem til ti prosent flere sykepengedager. Hadde de næringsdrivende sykmeldt som de fastlønnede, ville pasientene deres altså grovt regnet hatt fem til ti prosent lavere sykefravær, forutsatt at forskjellen skyldes finansieringsformen.  Dette peker i samme retning som tidligere forskning. IA-avtalens mål for 2019 til 2024 var ti prosent redusert sykefravær. Det ble ikke oppnådd. Kalager påpeker selv at sykepenger koster «nær 75 milliarder» i året, og at «ørsmå forskjeller» da betyr mye. Der er vi enige.

Samme takst per besøk, men langt hyppigere besøk

Vi har beskrevet hvordan fastlegene med høyest inntjening har høyere forbruk av nært sagt alle takster per pasient. Kalager stiller opp to alternative tabeller som til sammen viser bruk av fem utvalgte takster. Her regner hun bruk per konsultasjon i stedet for per pasient. Ifølge Kalager brukes disse takstene omtrent like ofte per legebesøk i alle inntektsgrupper. På dette grunnlaget konkluderer hun med at legene «driver temmelig likt», og at «det i hovedsak er pasientsykelighet som forklarer sykemeldinger». Men hun har da sett bort fra et vesentlig poeng, nemlig at legene har svært ulik konsultasjonshyppighet: Legene i den høyeste inntektsgruppen har klart flere konsultasjoner med hver av sine pasienter. Med lik sannsynlighet for sykmelding per konsultasjon, vil pasientene dermed ende opp med flere sykmeldinger.

Legger man Kalagers tall til grunn, finner man altså 14 prosent flere sykmeldinger per pasient hos legene som tjener mest: 0,57 sykmeldingstakster per pasient per år hos fjerdedelen som tjener minst, 0,65 hos fjerdedelen som tjener mest. Fastlønnede ligger på 0,54. Forskjellene er større enn den statistiske usikkerheten. Her er det altså ikke justert for pasientdemografi, og taksten teller bare hvor mange sykmeldinger som skrives, ikke hvor lange de er. Så sykepengedagene vi har brukt i rapporten er et bedre mål. Men poenget står seg: Regnet per pasient viser Kalagers tall flere sykmeldinger ved økt inntjening.

Det å måle per pasient eller per konsultasjon er ikke bare et spørsmål om smak. Det vesentlige for antibiotikaforskrivning er hvor mye antibiotika som skrives ut per pasient, ikke hvor mange konsultasjoner forskrivningen fordeles på. Det samme gjelder sykmeldinger.

Legene som tjener mest har 2,3 dagkonsultasjoner per pasient i året mot 1,9 hos dem som tjener minst. De har også kortere konsultasjoner (15 mot 20 minutter). Med hyppigere og kortere konsultasjoner per pasient, skulle man forvente lavere medisinsk alvorlighetsgrad per konsultasjon, og dermed også færre takster.

Kalagers tabell viser blant annet at tidstaksten brukes like ofte per konsultasjon. Men med flere konsultasjoner per time skulle man forvente at legene med høyest inntjening hadde færre tidstakster per konsultasjon – ikke like mange.

For spirometri- og EKG-takstene oppgir Kalager at alle legegruppene bruker disse i 4 prosent av konsultasjonene. Her har Kalager antakelig rundet av tallene slik at forskjellen forsvinner. I laveste og høyeste inntektsgruppe skal tallene være henholdsvis 3,4 og 4,5. Det er altså ca 30 % forskjell i bruk av disse takstene per konsultasjon.

De fem takstene i Kalagers tabell skiller seg dessuten ut fra de øvrige takstene. 30 av de 37 takstene i tabellen vår brukes oftest av de legene som tjener mest, også om man regner per konsultasjon. For mange av de skjønnsbaserte takstene er forskjellen stor: Legene som tjener mest, bruker takst for legemiddelgjennomgang 2,6 ganger så ofte, pårørendesamtale 2,3 ganger og samtaleterapi 1,8 ganger så ofte som legene som tjener minst. Måler man takstbruk per pasient, er forskjellene altså enda større. Vår tolkning av dette burde være ganske ukontroversiell: Leger kan ha ulik terskel for bruk av takster.

Må ta hensyn til at pasientlister er ulike

Sammenhengen mellom sykmelding og driftsform endrer retning etter justering, og Kalager skriver at dette kan representere «overjustering». Men fastlønnede jobber oftere i distriktene, med eldre pasienter og lavere utdanningsnivå. Kjønn, alder og utdanning er noe av det som best forutsier sykefravær. Slike forskjeller i pasientsammensetning er det derfor essensielt å justere for i sykefraværsforskning.

Byttestudiene nevnes ikke

Kalager skriver om en «kausal blindsone», fordi pasienter ikke er tilfeldig fordelt på leger, og at observasjonsstudier derfor kan ha skjevheter. Men mye i medisinen bygger på observasjonsstudier, som det at røyking kan gi lungekreft. I praksis kan man ikke utføre randomiserte forsøk for å vise at røyking er helseskadelig. Man kan heller ikke randomisere leger til å jobbe som næringsdrivende eller fastlønnet. Vi har benyttet andre metoder for å ta høyde for at folk ikke er tilfeldig fordelt, såkalte byttestudier. Disse studiene har ikke Kalager nevnt.

Kalager nevner imidlertid Simpsons paradoks, altså at det som gjelder for grupper av leger, ikke trenger å gjelde for den enkelte lege. Men dette er testet i byttestudiene hun ikke omtaler: Når en fastlege går fra fastlønn til næringsdrift, øker legens sannsynlighet for antibiotikaforskrivning ved luftveisinfeksjoner med rundt 14 prosent per konsultasjon. Og når en pasient bytter fra fastlønnet til næringsdrivende fastlege, øker pasientens antibiotikabruk. Den enkelte lege og den enkelte pasient viser det samme som gruppene: Mer stykkpris gir flere resepter.

Kalager problematiserer også det at vi ser på pasientens samlede antibiotikabruk fremfor bare fastlegens egne resepter (en såkalt «Intention to treat»-lignende tilnærming). Dette gjør vi fordi pasienter av lite tilgjengelige leger kan få resepter på legevakt i stedet. Å telle med alt, slik vi har gjort, gir faktisk et mer nøkternt anslag enn alternativet.

Systemkritikk

Kalager skriver at vi bruker fastlønnede som «objektiv kontrollgruppe» og «et ideal for god, ikke-kommersiell oppførsel». Slike formuleringer finnes ikke i rapporten eller artiklene våre. Vi har sett på to ulike driftsformer for fastleger og har sammenlignet dem med tanke på noen bestemte utfall. Dette er områder der Antibiotikasenteret for primærmedisin, Helsedirektoratet og «Gjør kloke valg» anbefaler å holde igjen: antibiotika, vanedannende legemidler, MR og sykmelding.

Når vi har beskrevet takstsystemets bivirkninger, har noen fastleger skrevet at de føler seg mistenkt for juks. Kalager bruker begrepet «takstkåte leger». Men takstsystemet virker verken gjennom juks eller kåtskap. Insentivene virker på systemnivå, når timeboka planlegges, eller i gråsonebeslutninger der det for eksempel tar mer tid å si nei enn ja. Dette er kritikk av systemet, ikke av legene som jobber i det.

På bakgrunn av egen og andres forskning har vi foreslått å redusere antallet skjønnsbaserte takster og å dempe dagens sterke insentiver til å ha mange, korte konsultasjoner. Legeforeningen påpeker at forslagene våre ikke er testet i forsøk. Men dagens takstsystem, og nåværende vekting av konsultasjonshyppighet, bygger ikke på studier i det hele tatt. Det er forhandlet frem mellom staten og fagforeningen. Forslaget vårt er hverken fastlønn eller å avvikle takstene, men å betale fastlegen hovedsakelig for tid fremfor enkeltprosedyrer. Det er for så vidt det samme prinsippet Rådet for Legeetikk har tatt til orde for: betaling for medgått tid, ikke for et bestemt utfall. Hvis Legeforeningen ønsker at våre forslag testes ut, samarbeider vi gjerne.

Insentiver virker, skriver Kalager. Vi er enige. Det kontroversielle standpunktet ville være at økonomiske rammer ikke påvirker legenes praksis.

Interessekonflikter: Østby er deltidsansatt næringsdrivende fastlege. Østby og Mykletun leder forskningsprosjektet «Stykkprisfinansiering i primærhelsetjenesten» ved Folkehelseinstituttet, finansiert av Norges forskningsråd. Vi skriver her for egen regning.

Kilder

1. Handberg ØN, Haug K, Aasen I, Bruvoll A. Plastposerapporten 2024. Menon-publikasjon nr. 50/2025, for Handelens Miljøfond.

2. Kalager M. Fastlegefinansiering: Skråsikkert på usikkert grunnlag. Dagens Medisin 9.10.2026.