Skrøpelige eldre – kommunenes nøkkelrolle i tidlig identifisering

Kommunene spiller en nøkkelrolle i arbeidet med å identifisere og følge opp skrøpelige eldre. Vi bor alle i en kommune. For de fleste eldre vil både observasjon, kartlegging, tidlig innsats og forebygging skje i kommunale helse- og omsorgstjenester – ofte lenge før behovet for spesialisthelsetjenester oppstår.

Tidlig identifisering skjer der eldre bor

Skrøpelighet utvikler seg over tid og gir økt risiko for en rekke komplikasjoner. Nettopp derfor er kartlegging og tidlig identifisering avgjørende. Hjemmeboende eldre utgjør en særlig risikogruppe, og i årene som kommer vil stadig flere skrøpelige eldre bo hjemme lenger enn før. Dette stiller høye krav til systematisk kartlegging og observasjon, og helsepersonell trenger tilstrekkelig kompetanse til å identifisere forverring og hvordan dette skal følges opp.

Helsetilsynet gjennomfører i perioden 2024–2027 en landsomfattende tilsynssatsing om helse- og omsorgstjenester til eldre. Blant tilsynsaktivitetene er en spørreundersøkelse som ble besvart av hjemmetjenestene i 321 kommuner og 14 bydeler i Oslo. Svarprosenten var over 90%. Undersøkelsen gir viktig kunnskap om status i tjenestene og hvordan de følger opp hjemmeboende personer over 75 år. Undersøkelsen peker også på styrker og alvorlige svakheter i kommunene og har vært en viktig bevisstgjøring, ifølge flere kommuner.

Kommunene peker selv på svakheter i den systematiske kartleggingen

Helsetilsynet avdekket i spørreundersøkelsen at kommunene ofte ikke har god nok oversikt over pasientenes grunnleggende behov, slik som ernæringstilstand, munn- og tannhelse, fallrisiko, psykisk helse og sosiale aktiviteter, og at det er til dels betydelig rom for forbedring her. Dette er avgjørende kunnskap for å kunne identifisere tidlige tegn til forverring i helsetilstand og følge opp med nødvendige tiltak.

Flere kommuner gir uttrykk for at det brukes mange ulike skjema, og ønsker en mer helhetlig måte å kartlegge pasienter på. Én av fem kommuner oppgir at de ikke har tilstrekkelig observasjonskompetanse, og 17 prosent mangler tilstrekkelig handlingskompetanse ved forverring. Rundt 58 prosent sikrer i stor grad opplæring i å fange opp endringer i helsetilstand hos personell uten formell observasjons- og handlingskompetanse.

Styrket samhandling mellom tjenestene

God informasjonsflyt og samhandling mellom tjenestenivåene er viktig for at skrøpelige eldre skal få helhetlig og koordinert behandling. Våre tilsynserfaringer viser at overganger mellom spesialist- og primærhelsetjeneste er et risikoområde hvor viktig informasjon kan glippe. Her er det behov for bedre strukturer og økt grad av systematikk i samarbeidet.

Felles kartlegging – et felles forbedringstiltak

I sitt innlegg 10. mars anbefaler sykehusdirektørene klinisk skrøpelighetsskala, eller Clinical Frailty Scale (CFS), som et felles nasjonalt verktøy for kommuner, sykehus og samfunn til å identifisere skrøpelighet. Dette vil danne grunnlag for kvalitet, forskning og bedre ressursbruk, skriver de.

Helsetilsynets spørreundersøkelse viser at kommunelederne støtter bruk av standardiserte kartleggingsverktøy som et viktig forbedringstiltak. Enhetlig kartlegging er avgjørende for å sikre felles språk, bedre samhandling og mer målrettede tiltak – både i kommunene og i overgangen til spesialisthelsetjenesten. CFS er også en vurderingsstøtte (triage) av pasienten med tanke på videre tiltak/omsorgsnivå og gir en pekepinn på hvilke ytterligere kartlegginger det er behov for når det gjelder pasientens grunnleggende behov.

Det er derfor gledelig å lese at Oslo universitetssykehus vil samarbeide med Oslo kommune når de nå innfører skrøpelighetsskala for alle pasienter over 70 år. Skrøpelighetsskår vil fremgå av journalsystemet sammen med informasjon om for eksempel fallrisiko og ernæringsstatus, ifølge Dagens Medisin 8. april.

Skal vi lykkes med trygg og helhetlig oppfølging av skrøpelige eldre, må kommuner og sykehus bygge videre på hverandres styrker. Spesialisthelsetjenesten er avgjørende for behandling og avansert utredning. Kommunene er avgjørende for å fange opp endringene tidlig, følge opp over tid og forebygge forverring. Tilsynserfaringer viser at kommunene både ønsker og trenger støtte til mer systematisk kartlegging og kompetansebygging. Når sykehusdirektørene etterlyser felles verktøy og en enhetlig tilnærming, bør de møte stor gjenklang i kommunene.