Mindre legevakt = mindre overbehandling på sykehjem

Den offentlige debatten raser om stort press på legevakten, men glemmer legene der eget råd om å tenke seg om to ganger før igangsettelse av behandling når de besøker sykehjem? Når legevaktslegen bruker tid til å reise ut til et sykehjem, kanskje for det som er et unødvendig oppdrag om en mistenkt urinveisinfeksjon eller lungebetennelse, er det lett for vedkommende å tenke at her må det gjøres noe. Særlig når en usikker og ofte uerfaren sykepleier som er alene på vakt har bedt om legetilsyn forventer at det gjøres noe. 

Det føles tross alt tryggere for sykepleier «Ida» at en lege har sett pasienten når hun ringer pårørende for å informere om situasjonen i etterkant. «Ida» kan meddele at pasienten ikke kun ble observert av personalet grunnet mistanke om somatisk forverring, men at legevaktslegen kom, undersøkte den kvinnelige pasienten på 94 år med langtkommen demens og forordnet bredspektret antibiotika og intravenøs væske ved behov. Hva er galt med det? Legevaktslegen har «slukket brann» på sykehjemmet og har dermed ikke dårlig samvittighet for å sende en faktura på et par tusen kroner for utrykningen, siden det ble stilt en tentativ diagnose og ble satt i gang behandling som må følges opp av sykehjemslegen.

Sykepleier «Ida» kan foreløpig senke skuldrene inn mot resten av helgevakten siden hun ikke lenger står alene med ansvaret for pasienten. Sønnen som blir oppringt er ikke nærmeste pårørende, men er delvis takknemlig for at moren ble tilsett av lege sent på en lørdagskveld, dog stiller han seg spørrende til om behandling med antibiotika var nødvendig. En som derimot er langt fra det å være fornøyd er den faste sykehjemslegen «Johannes», som blir oppgitt når han ankommer jobb mandag morgen og leser seg opp på helgens hendelser.

Brannslukking på sykehjem er overbehandling

«Johannes» er en samvittighetsfull og engasjert lege, som brenner for eldremedisin og har vært på samme langtidssykehjem i snart åtte år. Når det gjaldt denne 94-åringen stipulerte han blant annet følgende i behandlingsavklaringen for over tre måneder siden: «Pasient skal ikke ha antibiotikabehandling verken i form av tabletter eller IV dersom hun blir rammet av infeksjon, fordi det vil kunne forlenge lidelse hos pasienten grunnet alvorlig grad av demens, høy alder og høy grad av skrøpelighet med dårlig prognose. Ved eventuell infeksjon som gir redusert allmenntilstand er det viktig med god lindring, pleie og omsorg, samt vurdere om det er aktuelt å gå over til livets siste fase. Pårørende er informert om vurderingen og enige.» 

Denne behandlingsavklaringen er fritt tilgjengelig i journalsystemet for alle ansatte på sykehjemmet inkludert sykepleier «Ida» som til tross for det ringte legevakt på lørdagskveld, noe som førte til at behandling ble igangsatt. Dette er dessverre et vanlig eksempel på overbehandling på sykehjem – altså behandling som gir liten eller ingen nytte for pasienten og som kan medføre risiko for skade eller unødig lidelse. Usikre «Ida» kjenner på en yrkesfrykt for å ikke hjelpe noen som er syk. Og i stedet for å stole på «Johannes», som kjenner pasienten og har foretatt en helhetsvurdering om behandlingsavgrensning, tilkalles en ekstern lege som ikke har truffet verken pasient eller snakket med pårørende tidligere og som blir presset til å begå overbehandling.

Jo flere kokker desto mer søl

I sykehjemsmedisin bør det stilles et grunnleggende spørsmål: Hva skjer når legevakten ikke tilkalles til et sykehjem? Forskning tilsier at svaret ofte er mindre overbehandling – og bedre pasientbehandling. Beboere i sykehjem er blant de mest skrøpelige pasientene i helsetjenesten. De har høy alder, betydelig multimorbiditet, kognitiv svikt og ofte begrenset forventet levetid. Likevel blir de ikke sjelden møtt med en akuttmedisinsk modus operandi utviklet for yngre og funksjonsfriske pasienter. 

Studier viser at sykehjemsbeboere har høy risiko for unødvendige sykehusinnleggelser og medisinske tiltak som gir liten eller ingen gevinst for pasienten [1–3]. Når legevakten involveres øker sannsynligheten for «føre var»-tilnærminger som antibiotikabehandling og intravenøs væske. Dette er forståelige valg gitt legevaktens rammer som ikke kjenner pasienten eller de ansatte, men forskning viser at slike tiltak hos sykehjemsbeboere ofte fører til overbehandling, komplikasjoner, forvirring, redusert livskvalitet og bruk av livsforlengende behandling som ikke samsvarer med pasientens eller pårørendes ønsker [1,2].

Manglende kompetanse hos sykehjemsleger

Det er ikke alle sykehjem som har en pliktoppfyllende og kunnskapsrik lege som «Johannes». Mange sykehjemsleger fyller ikke ut behandlingsavklaringer, samtykkekompetanse eller den beryktede HLR-statusen, og dette skjer i foruroligende grad på helsehus. Når slike livsviktige opplysninger mangler, er «Ida» nødt til å ringe legevakt da intet er avklart på forhånd hos pasienten. Det kan føre til både akutte innleggelser og unødvendige tiltak. En viktig forutsetning for å unngå slik svikt i arbeidsoppgaver er økt medisinsk kompetanse hos legene. 

Sykehjemsmedisin stiller særegne krav til klinisk vurdering, prioritering av arbeidsoppgaver og kommunikasjon med pårørende, som i dag i stor grad læres «på jobben». Erfaringer fra andre land viser at formalisert kompetanse og egne utdanningsløp i sykehjemsmedisin er assosiert med bedre kontinuitet, færre innleggelser og mer målrettet behandling. En egen spesialitet i sykehjemsmedisin vil altså kunne redusere overbehandling og gjøre det enklere å ta riktige beslutninger uten å involvere legevakt i situasjoner der dette ikke gagner pasienten.

Mindre legevakt

Mindre legevaktbruk betyr ikke mindre behandling. Det betyr riktigere behandling. Det innebærer mer lindrende behandling, færre belastende transporter og færre invasive tiltak i livets sluttfase. Og som kollega Lars Erik Laugsand skriver så fint: «Palliasjon handler ikke om å gi opp, men om å sikre symptomlindring, trygghet og verdighet.» Overbehandling drives sjelden av uvilje, men av usikkerhet, manglende avklaringer og frykt for å gjøre for lite. Legevaktkontakt kan forsterke alt dette ved å flytte kliniske beslutninger bort fra sykehjemslegen som kjenner pasienten best. Dette er ikke kritikk av legevaktsleger, men en erkjennelse av at ulike deler av helsetjenesten har ulike roller. Sykehjemsmedisin er ikke akuttmedisin, men relasjonell og verdibasert medisin.

Dersom målet er mindre overbehandling på tvers av helsetjenestene, må vi tørre å anerkjenne at redusert legevaktbruk i sykehjem er et kvalitetstegn og ikke et nederlag. Men det forutsetter tydelige behandlingsavklaringer og økt kompetanse hos leger og sykepleiere på landets sykehjem.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser

1 Allers K, Hoffmann F, Schnakenberg R. Hospitalizations of nursing home residents at the end of life: A systematic review. Palliat Med. 2019

2 Estrada LV, Barcelona V, Dhingra L, et al. Potentially Avoidable Hospitalizations Among Historically Marginalized Nursing Home Residents. JAMA Netw Open. 2024

3 Hickman SE, Unroe KT, Ersek M et al. Systematic Advance Care Planning and Potentially Avoidable Hospitalizations of Nursing Facility Residents. J Am Geriatr Soc. 2019