Juster basistilskudd etter fastlegen – ikke pasienten

Da fastlegeordningen ble innført i 2001 var basistilskuddet et fast og forutsigbart tilskudd som dekket praksisens faste kostnader. Husleie, lønn til ansatte, journalsystem og utstyr koster det samme uavhengig av pasientenes alder og kjønn. Arbeidsbelastningen skulle kompenseres gjennom refusjoner og egenandeler.

I 2022 utredet Helsedirektoratet PTB, og i 2023 ble ordningen innført. Tilskuddet justeres etter alder, kjønn, utdanning, bosted og bruk av fastlegetjenester. Målet var en mer stabil og fremtidsrettet fastlegeordning med bedre kontinuitet. Erfaringene så langt tyder på at målene ikke er nådd. Etter årets tariffoppgjør og omfattende motstand blant fastlegene og fagforeningen skal ordningen derfor evalueres på nytt.

Problemet er at pasienters behov er vanskelig å forutsi. To personer med samme alder og sosioøkonomiske bakgrunn kan ha svært ulikt oppfølgingsbehov, mens to fastleger med identiske lister og like kostnader kan motta ulikt basistilskudd. Modellen kan fungere på gruppenivå, men treffer dårlig for den enkelte lege.

Manglende effekt. Forskningen gir begrenset støtte til ordningen. Studier fra Sverige og Danmark tyder på at risikojustert basistilskudd i liten grad oppnår målene. En systematisk review konkluderer med at ingen risikojusteringsmodell predikerer fastlegens arbeidsbelastning godt. Regjeringens ekspertutvalg peker dessuten på at det ikke er mulig å risikojustere basistilskuddet slik at leger med de mest krevende pasientene kompenseres presist. Høyere basistilskudd gir ikke mer tid til disse pasientene. Trolig vil økte takster være et mer treffsikkert virkemiddel.

Konsekvensen er at basistilskuddet mistet sin viktigste funksjon: å være den stabile og forutsigbare delen av fastlegens økonomi. Samtidig ble finansieringen mindre transparent uten at den nødvendigvis belønner det samfunnet trenger mest.

Kanskje basistilskuddet ikke bør justeres etter egenskaper ved pasienten, men etter faktorer ved fastlegen?

Kontinuitet. Fastlegeordningen trenger først og fremst stabilitet blant fastlegene og kontinuitet for pasientene. Rekruttering har fått stor oppmerksomhet, men det finnes ingen insentiver for erfarne fastleger å bli værende i samme praksis. Andelen fastleger mellom 60-69 år har falt fra 22 prosent (N=1014) av fastlegekorpset i 2016 til 14 prosent (649) i 2016 (tall fra Helfo). En norsk studie viser at pasienter som beholder samme fastlege over lang tid har lavere dødelighet og færre sykehusinnleggelser. Kontinuitet er høyt verdsatt av pasienter. En systematisk review dokumenterer at fastlegekontinuitet gir bedre helse for pasientene, riktigere bruk av helsetjenester og reduserte helsekostnader i resten av helsetjenesten.

Et ansiennitetsjustert basistilskudd vil være enkelt å administrere, vanskelig å manipulere og fullt forutsigbart. Det vil gjøre det lettere for erfarne fastleger å redusere listelengden mot slutten av yrkeslivet uten å svekke praksisens økonomi. Ansiennitetstillegg er et grunnleggende prinsipp i offentlig lønnspolitikk og gjenspeiler økende kompetanse, ansvar og erfaring.

Distrikt. Basistilskuddet kan også brukes mer målrettet. Et geografisk differensiert tilskudd kan styrke rekruttering og stabilitet i distriktene, der små pasientlister, lange avstander og svakere rekrutteringsgrunnlag gir dårligere økonomiske rammevilkår. Det vil kunne erstatte utjamningstilskuddet, som er foreslått avviklet. Andre samfunnsnyttige oppgaver, som deltagelse i legevakt og veiledning av ALIS, kan også belønnes, selv om disse allerede delvis kompenseres gjennom takster og veiledningshonorar.

Siden pasientene i stor grad blir værende hos samme fastlege over mange år, vil lang ansiennitet indirekte fange opp både økende pasientalder og økende kompleksitet i pasientlisten. Justering for legens ansiennitet og geografi vil kunne oppnå mye av hensikten med PTB, men gjennom en enklere, mer transparent og mer målrettet modell som belønner de faktorene som både styrker fastlegeordningen og gir størst samfunnsøkonomisk gevinst.

Når arbeidsgruppen nå skal evaluere basisfinansieringen av fastlegeordningen, bør spørsmålet ikke være hvordan dagens PTB kan finjusteres. PTB trenger ikke flere justeringer – den bør erstattes. Spørsmålet bør være hvilken finansieringsmodell som best sikrer rekruttering, kontinuitet og kvalitet de neste tjue årene.

Et fastlegetilpasset basistilskudd vil belønne kontinuitet, erfaring og samfunnsviktige oppgaver. Det vil gi mer stabile rammevilkår for fastlegene og være en bedre investering – både for fastlegeordningen, pasientene og for samfunnet.

Ingen oppgitte interessekonflikter