Rådets uttalelse er en kritikk
av hele takstsystemet

Rådet for legeetikk uttaler at legen opptrer som sakkyndig når hun vurderer sykmelding, og at sakkyndige skal betales for arbeidet, vurderingen og tiden, ikke for konklusjonen. Hverken pasienten eller staten skal kunne betale mer eller mindre for utfallet. Vi synes dette er et godt prinsipp.

Uttalelsen kan leses som et argument for å reversere til sykmeldingstakstene vi hadde før 1. juli. Men rådets prinsipp er en kritikk av de gamle sykmeldingstakstene minst like mye som av de nye. Og kritikken gjelder takstsystemet i sin helhet, ikke bare sykmeldingstaksten.

Hva betalte det gamle systemet for?

Fram til 1. juli utløste sykmeldingsvurderinger takst kun dersom konklusjonen var at pasienten ble sykmeldt. Det fantes ingen takst dersom konklusjonen var at pasienten ikke skulle sykmeldes. Fastlegens mulighet til å bruke takst var altså helt og holdent avhengig av den medisinske konklusjonen.

Takstsystemet må forstås som et sammensatt insentivsystem, og hvis man vil vite hva takstsystemet reelt sett insentiver, bør man ikke se på enkelttakster. Man må se på systemet i sin helhet og hvordan takstene virker sammen.

Det er ingen ny problemstilling at økonomiske rammer kan påvirke praksis og medisinske beslutninger. Dette har vært diskutert i sykehusene til tross for at DRG-kodene kun virker på sykehus- og avdelingsnivå. I allmennpraksis virker takstene direkte på den enkelte lege.

Spørsmålet er altså ikke om fastleger påvirkes av økonomiske insentiver, men hvordan de påvirkes. Dette har vi forsøkt å finne ut av i vårt forskningsprosjekt. Når legen endrer finansieringsform, endres også sannsynligheten for forskrivning av antibiotika per konsultasjon. Frischsenteret har tidligere beskrevet lignende mønster for sykmeldinger. Når vi ser på hvilken portvokteradferd som i praksis belønnes, kan vi se i hvilken retning totaleffekten av insentivene i takstsystemet trekker: Økt inntjening per time fra takster henger konsekvent sammen med økt totalforbruk per pasient av antibiotika, b-preparater, sykmeldinger og MR-undersøkelser. Insentivene i takstsystemet ser altså ut til å trekke i motsatt retning av målene i legeforeningens Gjør kloke valg-kampanje. I praksis belønner takstsystemet bestemte utfall – og alltid et valg om aktive tiltak. Leger som bruker tid på å begrense medisinske intervensjoner straffes økonomisk for dette.

Noen mener takstsystemet ikke påvirker, men at det bare belønner arbeid som legen uansett ville valgt å utføre. Hvis det var tilfelle – at fastlegene faktisk ikke ble påvirket av takstene – er det administrativt omfattende takstsystemet overflødig. Da ville det være langt enklere å betale legen for tiden hun bruker.

Representerer de nye sykmeldingstakstene et nytt prinsipp?

Frem til første juli i år kunne sykmeldingstaksten kun brukes dersom legen besluttet å sykmelde. Dette var altså allerede en takst som var direkte avhengig av legens medisinske beslutning. Den nye sykmeldingstaksten kan også brukes når legen velger å ikke sykmelde. Den differensierer videre mellom fullt og gradert sykmelding, med begrunnelse om at det forventes å ta lengre tid for legen å avklare muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen (slik en gradert sykmelding ofte krever) enn å skrive en full sykmelding.  Rådet for legeetikk påpeker helt riktig at den nye taksten er knyttet opp til legens medisinske beslutninger. Men det var også den forrige sykmeldingstaksten, og dessuten de fleste andre prosedyretakster:

Hvis en 14 år gammel pasient kommer inn på legekontoret og forteller om vondt i brystet, må legen ta noen medisinske beslutninger: Skal legen utføre en hjerteundersøkelse med EKG (takst 707), eller skal legen sette seg ned og snakke med pasienten? Holder det med en trøstende samtale uten takst, eller skal fastlegen gjennomføre samtaleterapi (takst 615)?  Det forutsetter i så fall at fastlegen stiller en psykiatrisk diagnose i IPCP-systemet.  Det er altså mange gode eksempler på at medisinske beslutninger om behandlingsvalg og diagnose kan påvirkes av takstsystemet.

Prosedyretakster betaler gjennomgående for visse konklusjoner. Takster for EKG, småkirurgi og spirometri utløses kun dersom legen konkluderer med beslutning om aktivt tiltak og belønner at fastlegen bruker flest mulig prosedyrer. Takst for samtaleterapi har dessuten krav om at legen benytter bestemte diagnoser (P-diagnoser). Laboratorietakster kan kun brukes dersom legen vurderer at en prøve skal tas. Takst 1i kan kun benyttes dersom resept forskrives. Den nye sykmeldingstaksten 2j er den første taksten som kan brukes når det besluttes å ikke igangsette et aktivt medisinsk tiltak, og den er således den eneste taksten som belønner å unngå medikalisering eller overforbruk av prosedyrer.

Prosedyrer og prøver er reelt arbeid med reelle kostnader for legekontoret, og dette skal naturligvis dekkes. Men dette kan dekkes kostnadsnøytralt uten at én medisinsk beslutning betales bedre enn en annen.

Mye kan sies om de nye sykmeldingstakstene, og vår viktigste kritikk mot dem er at de er skjønnsbaserte. De legene som tjener mest fører allerede langt flere prosedyretakster per pasient, selv om de har flere pasienter på listene sine, og bruker mindre tid med hver pasient. Også de nye takstene vil kunne bli brukt hyppigst av legene som allerede har lavest terskel for takstbruk. Slik sett kan takstene paradoksalt nok ende opp med å belønne legene som sykmelder mest.

Betaling for tid er en tillitsreform

Rådet for legeetikk formulerer selv en løsning på problemet: Betaling for arbeid, vurdering og tid, uavhengig av konklusjon. Dette er i praksis tidsbasert honorering. Det er også kjernen i vårt forslag om en tillitsreform for fastlegene.

Tillitsreformen har to grep. Det første er en finmasket tidstakst. Den tidligere tidstaksten slo inn ved 20 minutter og kunne deretter gjentas hvert 15. minutt. En konsultasjon som varte 21 minutter ble altså vesentlig bedre kompensert enn en på 19 minutter. Fra 1. juli er taksten halvert, men den kan til gjengjeld repeteres hvert 5. minutt. Denne endringen demper terskeleffekten noe og er et skritt i riktig retning. Men inntjeningen per minutt er fortsatt langt høyere i korte konsultasjoner enn i lange. En tidskompensasjon som slår inn tidligere og beregnes automatisk med mulighet for manuell korrigering, ville være en forenkling som betaler for tiden legen faktisk bruker.

Det andre grepet er å bygge de fleste prosedyretakster inn i tidskompensasjonen, mens materialkostnader dekkes for seg. Målet bør være at prosedyrer og prøve blir kostnadsnøytrale for legen. Støttesamtaler, sykmeldingsvurderinger og småkirurgi honoreres likt, og etter tiden det tar. Først da blir sykmeldingsvurderingen kostnadsnøytral. Legen tjener det samme på friskmelding, tilrettelegging og full sykmelding, og hverken pasient eller stat betaler for utfallet. Et skifte fra prosedyretakster til tidskompensasjon ville også betale for alt det viktige og «myke» legearbeidet som det ikke kan finnes takster for: Det å trøste, støtte og forklare for pasientene. Slikt arbeid er i praksis disinsentivert av nåværende takstsystem.

Tillitsreformen har også andre fordeler: Inntektsvariasjonen mellom kolleger og kjønnsforskjellen i inntjening krymper når inntekten blir mindre avhengig av terskelen for å bruke takster. Et system med færre skjønnsbaserte takster gir mindre å feilkode og mindre å kontrollere. Helfo underkjente 42 prosent av et tilfeldig utvalg regningskort for e-konsultasjoner i 2024. Slike tall sier mer om takstsystemets utforming enn om legenes moral. Derfor er dette en tillitsreform: Legen råder over egen tid, og Helfo slipper å vurdere den medisinske indikasjonen for hver enkelt prosedyre.

Mulige innvendinger

Noen vil kunne innvende at leger uten prosedyretakster kan bli mindre effektive. Men fastlønnede fastleger og sykehusleger honoreres allerede uten stykkpris, og det går forbausende bra. Fastlønnede fastleger har færre konsultasjoner med hver pasient, men konsultasjonene varer til gjengjeld lengre, så hver pasient får mer legetid gjennom året. Fastlønnede fastleger gjør også klokere valg enn sine stykkprisfinansierte kollegaer når det gjelder bruk av antibiotika, vanedannende medisiner, sykmeldinger og henvisning til unødvendig billeddiagnostikk. Høy takstbruk og høy konsultasjonsfrekvens kan ikke brukes som eneste mål på kvalitet i allmennpraksis.

En annen innvending har vært at legene vil kunne jukse med tidsbruk. Men det er tilfelle også med dagens tidstakst. Med en mer finmasket tidstakst har regningskortene informasjon om både start- og sluttidspunkt for konsultasjoner, og dette vil være vil være langt enklere å kontrollere enn dagens system der HELFO må gjette konsultasjonsvarighet ut fra starttidspunkt og antall tidstakster.

Rådet for legeetikk har formulert et prinsipp om at legens privatøkonomi bør holdes adskilt fra medisinske beslutninger. Vi mener dette er et godt prinsipp, men det lar seg vanskelig forene med et takstsystem som belønner spesifikke prosedyrer. Legeforeningen kan vurdere å ta prinsippet med seg hele veien, også inn i neste års forhandlinger: Betal for tiden, ikke for konklusjonen.

Interessekonflikt: Forfatterne leder forskningsprosjektet «Stykkprisfinansiering i primærhelsetjenesten: Utilsiktede bivirkninger for pasienter og samfunn?» (NFR 303583), som analysene bygger på. Østby er selv næringsdrivende fastlege. Vi skriver her for egen regning.