Akuttmottaket - Fra frontlinje til kjerne i et helsevesen under press

Det er noe grunnleggende selvmotsigende i hvordan vi snakker om beredskap i norsk helsevesen. På den ene siden fremheves beredskap som et nasjonalt satsingsområde, tett knyttet til både samfunnssikkerhet og den sikkerhetspolitiske situasjonen i Europa. På den andre siden fortsetter vi å organisere en av de viktigste beredskapsarenaene vi har – akuttmottaket – som om det først og fremst er en logistisk gjennomgangsstasjon eller et geografisk område i sykehuset der ulike spesialiteter skal drive trening mer eller mindre supervisert.

Dette er ikke lenger holdbart.

Akuttmottaket er ikke et egentreningsrom for spesialitetene. Det er riktignok en læringsarena for flere spesialiteter, men der også stedet der uavklarte tilstander møter systemet, der beslutninger tas under usikkerhet, og der konsekvensene av både gode og dårlige strukturer blir synlige i sanntid. Likevel er det fortsatt slik mange steder i Norge at ansvaret er fragmentert, tilstedeværelsen av erfarne leger er varierende, og organiseringen bærer preg av historiske tilfeldigheter snarere enn bevisste valg.

Viktig med faste leger

Vi liker å tro at beredskap handler om planer. I praksis handler det om mennesker, kompetanse og organisering. Det handler om hva vi faktisk gjør når det skjer – ikke hva som står skrevet i et dokument. I så måte er akuttmottaket en daglig stresstest av hele helsetjenesten. Og resultatene er ikke alltid betryggende. Hvordan vet vi at planverket er tilpasset oppgaven det skal løse? Jo, man øver. Og øver – igjen og igjen. Repetitivt og systematisk, for å avdekke svakheter i systemet, for å bli flinkere til å løse oppgavene, og ikke minst må vi trene hyppig fordi vi jobber i en organisasjon med meget høy turnover.

Det å ha faste leger i akuttmottaket, slike AMM, eller akutt- og mottaksmedisinere er viktig for utdanning og supervisjon av egne og andre spesialiteter sine LIS, men også for planverk og beredskap. I disse dager har AMM blitt satt inn i planverket som operativ leder ved et av våre større sykehus på Østlandet. Det er en god vurdering, fordi AMM ønsker oppgaven, og fordi at AMM på dette sykehuset dekker akuttmottaket 24/7.

Akuttmottaket er fortsatt i stor grad organisert rundt ideen om at pasienten raskt skal tilses en spesialitet, det være seg kirurgi, medisin, nevrologi eller ortopedi. Men hva gjør vi med pasienten som ikke passer inn i en slik modell? Pasienten som ikke har en klar diagnose, som ikke tilhører én spesialitet, og som krever bred vurdering og prioritering? Mange er ikke tilsett av lege før de dukker opp, og selv de som har fått et prehospital legevurdering kan ofte ha nytte av en breddespesialist som AMM. Det er nettopp denne pasienten som dominerer akuttmottaket i dag.

Svaret må være det motsatte av fragmentering

Svaret på dette kan ikke være mer fragmentering. Det må være det motsatte: tydeligere ansvar, bredere kompetanse og en erkjennelse av at akuttmottaket er et eget faglig tyngdepunkt. Hvilken overlege hadde sendt sine nye LIS til intensivavdelingen eller operasjonsavdelingen for å gå usupervisert å «lære litt», uten å avtale med leder av disse avdelingene? Ikke mange tror jeg. Det er slikt som forekommer på flere sykehus sine akuttmottak i dag.

Utviklingen av akutt- og mottaksmedisin som spesialitet er et viktig skritt i riktig retning. Men det er fortsatt en betydelig avstand mellom intensjon og realitet. Mange steder er tilstedeværelsen av akuttleger begrenset, og ansvaret pulveriseres mellom ulike fagområder. Resultatet er forsinkelser, unødvendig ressursbruk og i verste fall svekket pasientsikkerhet.

Dette er ikke et spørsmål om faglig prestisje. Det er et spørsmål om systemfunksjon.

Samtidig som vi diskuterer organisering, skjer det en annen utvikling som fortjener mer kritisk oppmerksomhet. Vi har i økende grad begynt å likestille aktivitet med kvalitet. Flere ambulanseoppdrag, flere innleggelser, raskere responstid – alt dette fremstilles ofte som tegn på et velfungerende system. Men det er en farlig forenkling.

En stille erosjon av kvalitet

Når for eksempel antallet akutte ambulanseutrykninger øker dramatisk uten at forekomsten av alvorlig sykdom øker tilsvarende, er det grunn til å stille spørsmål. Ikke fordi det er galt å være føre var, men fordi enhver ressurs som brukes unødvendig ett sted, mangler et annet sted. Overtriage er ikke bare et ineffektivitetsproblem. Det er et beredskapsproblem.

Akuttmottaket er stedet hvor konsekvensene av dette blir tydelige. Økt tilstrømning uten tilsvarende økning i kapasitet og kompetanse fører til kø, forsinkelser og økt risiko for feilprioriteringer. Det er en stille erosjon av kvalitet, som ikke nødvendigvis fanges opp i statistikker, men som merkes i hverdagen. Det fører imidlertid til at vi får skryt for å ferdigbehandle flere pasienter i akuttmottaket, men jeg tror det ikke kun er grunnet dyktighet, men også grunner i lavere terskel for henvisning til sykehus enn før. I denne sammenhengen blir det også tydelig hvor begrenset vår tradisjonelle forståelse av beredskap er. Vi har lenge tenkt på beredskap som noe som aktiveres ved ekstraordinære hendelser. Men hva skjer når det ekstraordinære blir det normale? Når systemet kontinuerlig opererer nær kapasitetsgrensen?

Der sivil og militær beredskap møtes

Den sikkerhetspolitiske utviklingen forsterker dette bildet. Vi står i en situasjon der samspillet mellom sivil-militær beredskap får økende betydning. Forsvaret har kompetanse på logistikk, ledelse og håndtering av komplekse situasjoner under press, og øver mye i sitt daglige virke. Den sivile helsetjenesten har høy klinisk kompetanse, jobber også ofte under press, men øver i mindre grad. Samhandlingen mellom disse systemene dessverre fortsatt begrenset, til dels fragmentert, men Hæren har nå et godt samarbeid med Helse Nord, og har flere gode samarbeidsarenaer.

Akuttmottaket vil i mange scenarier være det første stedet hvor disse to verdenene møtes. Det er derfor påfallende at vi ikke i større grad har prioritert å styrke denne arenaen, både organisatorisk og kompetansemessig. Fortsatt glemmes vi i Stortingsmeldinger som omhandler akuttkjeden, og erfaringsrapporter fra pandemien er trist lesing om en skuer ut fra sitt akuttmottak. Det hjelper ikke mer 100 intensivsenger om ikke akuttmottakets portvaktfunksjon er på plass i en pandemi. Det så vi for få år siden, der noen tok resolutt grep, mens andre slet med karantenesetting av mer enn 1000 ansatte på et gitt tidspunkt.

Store variasjoner

En annen utfordring som sjelden diskuteres åpent, er variasjonen mellom sykehus og regioner. Norge liker å se seg selv som et land med en enhetlig helsetjeneste. I praksis er det betydelige forskjeller i hvordan akuttmottak er organisert og bemannet. Dette gjelder både kompetanse, ansvarsforhold og arbeidsformer.

Det er klare føringer i Nasjonal veileder for somatiske akuttmottak om organisering og faglig tilstedeværelse. Vår egen fagforening, NFAMM, vår nordiske «innsatsgruppe» NordFem, og vårt europeiske moderskip EUSEM har alle pekt på god organisering med tilstedeværende ledelse og akuttleger 24/7 er løsningen på god pasientbehandling, utdanning og beredskap. Vi MÅ ha leger som har akuttmottaket som fast arbeidsplass for at vi skal kunne jobbe med trygge læringsmiljø, kontinuerlig forbedring og strategisk planlegging– alt annet er løgn og floskler.

Ikke bare et spørsmål om utdanning

Trygge læringsmiljøer er ikke bare et spørsmål om utdanning. De er en forutsetning for rekruttering, kvalitet og langsiktig bærekraft. Hvis akuttmottaket oppleves som et sted med høy belastning, uklare roller og begrenset faglig utvikling, vil det også påvirke hvem som velger å jobbe der.

Det er derfor ikke tilstrekkelig å erkjenne utfordringene. Det må også tas konkrete valg. Dette utfordrer igjen dagens ledere, som gjerne ønsker seg konsensus i underskogen. Men – hva skal vi da med ledere om de ikke tør å lede? De må tørre å se til andre land, andre erfaringer, etterspørre tallgrunnlag og være nysgjerrige. Det er ikke ETT land i verden som har begynt med AMM, eller Emergency Medicine som det heter andre steder, som har gått tilbake til gammel modell.

Mer aktivitet er ikke nødvendigvis bedre behandling

Vi må slutte å betrakte akuttmottaket som en gjennomgangsfunksjon og begynne å behandle det som det det faktisk er: et faglig og organisatorisk tyngdepunkt. Det innebærer å gi tydelig ansvar til leger med bred kompetanse, sikre kontinuitet i tilstedeværelse og bygge robuste fagmiljøer.

Vi må også tørre å stille spørsmål ved hvordan vi bruker ressursene våre. Mer aktivitet er ikke nødvendigvis bedre behandling. Presisjon må veie tyngre enn volum.

Videre må vi ta beredskap på alvor som noe mer enn planverk. Det må innlemmes i den daglige driften, gjennom trening, øvelser og systematisk kompetanseutvikling. Øvelse er faktisk ikke valgfag – det er forskriftsfestet, og dermed lovpålagt. Det skulle man kanskje ikke ha trodd?

Et naturlig sted å begynne

Til slutt må vi erkjenne at samarbeid ikke oppstår av seg selv. Det må bygges, vedlikeholdes og prioriteres – både internt i helsetjenesten og mellom sivil og militær sektor.

Akuttmottaket er et naturlig sted å starte dette arbeidet. Ikke fordi det er enkelt, men fordi det er nødvendig.

Vi står i en situasjon der kravene til helsetjenesten øker, samtidig som marginene blir mindre. I et slikt landskap er det ikke rom for å opprettholde strukturer som ikke er tilpasset virkeligheten.

Spørsmålet er derfor ikke om vi har råd til å styrke akuttmottaket. Spørsmålet er om vi har råd til å la være.

Ingen oppgitte interessekonflikter